Všeobecné kľúčové posolstvá pre zdravotníckych pracovníkov v nemocniciach a iných zdravotníckych zariadeniach

V čom spočíva problém? 

1.    Rezistencia voči  antibiotikám ohrozuje zdravie a bezpečnosť pacientov vo všetkých zdravotníckych zariadeniach v Európe [1].

2.    Obzvlášť znepokojujúci je nárast výskytu baktérií rezistentných voči viacerým triedam antibiotík. Takéto multirezistentné baktérie sú skutočnou a nepretržitou hrozbou pre klinickú prax vo všetkých zdravotníckych zariadeniach v Európe [1].

3.    Infekcie spôsobené multirezistentnými baktériami môžu byť závažné, smrteľné a nákladné a priamo viesť k [2-11] [konsenzus odborníkov]:
a)    oneskorenej dostupnosti liečby antibiotikami pre jednotlivých pacientov, čo môže spôsobiť zlyhanie liečby, viesť k predĺženiu pobytu v nemocnici a k zvýšenej chorobnosti a úmrtnosti,
b)    nárastu výskytu nežiaducich účinkov, pretože sa musia použiť liečby alternatívnymi antibiotikami, ktoré sú toxickejšie,
c)    k menej účinným liečbam antibiotikami u imunosupresívnych pacientov a tých pacientov, ktorí podstupujú chirurgické zákroky,
d)    zníženej kvalite pacientovho pobytu z dôvodu úzkosti spôsobenej prísnymi opatreniami na kontrolu infekcie, 
e)    vyšším priamym a nepriamym nemocničným výdavkom.

Príklady 
-    Pacienti s infekciami krvného obehu vykazujú trojnásobne vyššiu mieru úmrtnosti, predĺženie pobytu v nemocnici a vyššie náklady, ak je ich infekcia spôsobená baktériou Escherichia coli, rezistentnej na cefalosporíny tretej generácie v porovnaní s izolátmi citlivými na cefalosporíny tretej generácie [12].
-    Pacienti vykazujú o 24 % vyššie riziko úmrtnosti, ak trpia akoukoľvek infekciou spôsobenou baktériou Pseudomonas aeruginosa [13].
-    Pravdepodobnosť úmrtia u týchto pacientov je trojnásobne vyššia, ak sú ich infekcie spôsobené baktériou Klebsiella pneumoniae, rezistentnou na carbapenem v porovnaní s izolátmi citlivými na carbapenem [14]. 

4.    Nevhodné používanie antibiotík zvyšuje riziko infekcií spôsobených multirezistentnými baktériami [15].


Príklad
Gramnegatívne baktérie, ako napr.Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, a Acinetobacter spp., sú čoraz viac odolnejšie voči väčšine dostupných antibiotík [16,17].
5.    Antibiotiká sa nadmerne užívajú vtedy, ak sú predpisované neopodstatnene (t. j. liečba antibiotikami nie je klinicky nevyhnutná) alebo ak sú predpisované nevhodne, t. j. jedným z týchto spôsobov [18]:
a)    oneskorené podanie antibiotík kriticky chorým pacientom, 
b)    príliš širokospektrálna alebo príliš úzkospektrálna liečba antibiotikami, 
c)    dávka antibiotík je príliš nízka alebo príliš vysoká, 
d)    príliš krátke alebo príliš dlhé obdobie liečby antibiotikami,
e)    liečba antibiotikami sa po uplynutí 48 až 72 hodín nekontroluje alebo sa neupraví výber antibiotík po doručení údajov z mikrobiologickej kultivácie.

6.    Nevhodné používanie antibiotík zvyšuje výskyt infekcie spôsobenej baktériou Clostridium difficile [19-22].

Príklad 
V európskych nemocniciach môžu infekcie spôsobené baktériou Clostridium difficile viesť k nárastu úmrtnosti až o 42 %, 19 dní v nemocnici navyše a dodatočným nákladom na pacienta vo výške 14 000 EUR [23,24].

7.    Mnoho predpisujúcich lekárov nemá informácie o prevalencii rezistencie voči antibiotikám v rámci ich zariadenia[25,26] a pripúšťa, že nemá adekvátne školenie o používaní antibiotík [27]. Dostupnosť usmernení, konzultácia so špecialistami na infekčné ochorenia a školenia predstavujú najužitočnejšie intervencie na podporu lepšieho používania antibiotík [25,27].

8.    Iba niekoľko antibiotík v rámci výskumu a vývoja môže byť účinných proti existujúcim multirezistentným baktériám [28-30].

9.    Strata účinných možností liečby a prevencie infekcií predstavuje celosvetovú hrozbu v oblasti bezpečnosti zdravia [31].

 Ako prispieva naše používanie antibiotík k tomuto problému

10.    Nevhodné používanie antibiotík urýchľuje nárast výskytu a šírenie rezistencie voči antibiotikám [8,31-34].

11.    Antibiotiká sa podávajú mnohým hospitalizovaným pacientom [35,36].

12.    Použitie až polovice všetkých antibiotík v európskych nemocniciach je zbytočné alebo nevhodné [6,37,38]. 

13.    Riziko vzniku a šírenia rezistencie voči antibiotikám sa zvyšuje, ak sa [39] [konsenzus odborníkov]:
•    používajú širokospektrálne antibiotiká,
•    antibiotiká podávajú dlhodobo,
•    používajú príliš nízke dávky antibiotík.

Príklad 
Cefalosporíny, karbaenemy, fluorochinolóny a antibiotiká s antianaeróbnym účinkom vykazujú vysoké riziko selekcie multirezistentných gramnegatívnych baktérií [40]. 

14.    Antibiotiká majú dlhodobý vplyv na rozvoj a pretrvávanie rezistencie voči antibiotikám v mikroflóre. Táto rezistencia sa môže preniesť na iné baktérie [41].

15.    Antibiotiká sa často predpisujú pacientom v nemocnici bez toho, aby im bol vysvetlený význam rozvážneho používania antibiotík [konsenzus odborníkov].

Prečo by nemocnice mali podporovať dohľad nad antibiotikami?

16.    Podpora rozvážneho používania antibiotík je prvoradá tak z hľadiska bezpečnosti pacientov ako aj verejného zdravia [31,42].

Príklad 
Čoraz väčší počet európskych krajín disponuje vnútroštátnymi usmerneniami týkajúcimi sa programov dohľadu nad antibiotikami pre predpisujúcich lekárov. Adresár ECDC (odkaz) obsahuje on-line zdroje určené na vypracovanie usmernení.

17.    Iniciatívy v oblasti riadenia používania antibiotík, ktoré podporujú rozvážne používanie antibiotík, sa nazývajú programy dohľadu nad antibiotikami [19,42-45].

18.    Programy dohľadu nad antibiotikami môžu prispievať k [42,45,46] [konsenzus odborníkov]:
a)    optimalizácii spôsobu liečby infekcií,
b)    zvyšovaniu miery vyliečenia z infekcii a znižovaniu počtu zlyhaní liečby, 
c)    znižovaniu nežiaducich účinkov spôsobených používaním antibiotík a
d)    prevencii a znižovaniu rezistencie voči antibiotikám spolu s prevenciou infekcií a ich reguláciou.

Príklady 
V nedávnom prieskume nemocníc, ktoré zaviedli program dohľadu nad antibiotikami [47]:
•    96 % nemocníc hlásilo pokles nesprávneho predpisovania,
•    86 % hlásilo pokles používania širokospektrálnych antibiotík,
•    80 % hlásilo poklesov výdavkov,
•    71 % hlásilo pokles výskytu infekcií spojených so zdravotnou starostlivosťou,
•    65 % hlásilo skrátenie dĺžky pobytu alebo pokles úmrtnosti,
•    58 % hlásilo pokles rezistencie voči antibiotikám.

19.    Programy dohľadu nad antibiotikami dokážu úspešne znížiť výskyt infekcií spôsobených baktériou Clostridium difficile[19,22,43,44,48].

Príklad
V reakcii na revidované empirické usmernenia o antibiotickej liečbe bežných infekcií a reštriktívne opatrenia týkajúce sa používania fluorochinolónu a cefalosporínu sa výskyt infekcií spôsobených baktériou Clostridium difficile znížil na lôžkových a chirurgických oddeleniach jednej všeobecnej nemocnice akútnej zdravotnej starostlivosti v Spojenom kráľovstve [48].

20.    Programy dohľadu nad antibiotikami môžu znížiť výdavky na starostlivosť o pacienta [42,45,46]. 

Príklad 
Súhrnná analýza programov dohľadu nad antibiotikami preukázala pokles celkovej spotreby (o 19 % v rámci nemocníc a 40 % v rámci jednotiek intenzívnej starostlivosti), nákladov na antibiotiká (o približne jednu tretinu) a skrátila sa aj dĺžka pobytu v nemocnici (o 9 %). Tieto zlepšenia nespôsobili žiadny nárast nepriaznivých následkov u pacientov [46].

Ako fungujú programy dohľadu nad antibiotikami?

21.    Programy dohľadu nad antibiotikami pozostávajú z mnohostranných opatrení, ako napríklad [19,42,43,44,48-57]:
a)    Záväzok vedenia: zabezpečenie dostupnosti nevyhnutných zdrojov, pokiaľ ide o personál, technológiu a rozpočet. 
b)    Menovanie vedúcich, ktorí sú zodpovední za celý program a používanie antibiotík. 
c)    Nemocničné tímy, ktoré zahŕňajú špecialistov na infekčné ochorenia, klinických lekárnikov a mikrobiológov, ktorí poskytujú podporu predpisujúcim lekárom; 
d)    Proaktívny audit predpisov na antibiotiká so spätnou väzbou členom tímu; 
e)    Školenia a vzdelávanie pre zdravotnícky, farmaceutický, laboratórny, ošetrovateľský a neklinický personál, ako aj pre pacientov a ich rodiny;
f)    Používanie usmernení a politík týkajúcich sa antibiotík, založených na dôkazoch;
g)    Používanie reštriktívnych opatrení na predpisovanie antibiotík (napr. požiadavky na predbežné schválenie a po udelení povolenia pre konkrétne antibiotiká),
h)    monitorovanie rezistencie voči antibiotikám a používania antibiotík a sprístupnenie týchto informácií predpisujúcim lekárom.

Medzi príklady stratégií, opatrení a výsledkov dohľadu nad antibiotikami v európskych krajinách patria:
22.    Francúzsko - obmedzenie používania fluorochinolónov v jednej nemocnici znížilo spotrebu tejto triedy antibiotík a mieru výskytu baktérie Staphylococcus aureus rezistentného voči meticilínu [58].

23.    Francúzsko - vďaka využívaniu informačných technológií na účely predpisovania antibiotík klesla spotreba antibiotík v mnohých nemocniciach [59]. 

24.    Nemecko - zavedenie počítačového systému na podporu rozhodovania viedlo počas piatich rokov v piatich jednotkách intenzívnej starostlivosti k prísnejšiemu dodržiavaniu miestne prispôsobených usmernení, zvýšeniu počtu dní bez antibiotík a zníženiu úmrtnosti [60].

25.    Maďarsko - konzultácie so špecialistom na infekčné ochorenia a politika obmedzeného predpisovania viedli k obmedzenejšiemu používaniu antibiotík a značnému zníženiu používania širokospektrálnych antibiotík [61].

26.    Taliansko - štvorročný program kontroly infekcií v jednej fakultnej nemocnici znížil výskyt infekcií a kolonizáciu spôsobenú baktériami rezistentnými voči karbapenemu. Program zahŕňal opatrenia dohľadu nad antibiotikami, ktoré sa zameriavali na používanie karbapenemu [62]. 

27.    Holandsko - zavedenie rýchleho spracovania mikrobiologických testov v jednej fakultnej nemocnici zvýšil počet pacientov, ktorí dostávali vhodnú liečbu počas prvých 48 hodín [63].

28.    Holandsko - prípadové audity na účely opätovného prehodnotenia používania antibiotík po 48 hodinách znížili spotrebu antibiotík a skrátili dĺžku pobytu na urologickom oddelení jednej akademickej nemocnice a takisto mali pozitívny vplyv na priamu návratnosť investície [64,65]. 

29.    Poľsko - vypracovanie usmernení o predpisovaní antibiotík a predbežnom schválení obmedzených antibiotík na jednom všeobecnom detskom oddelení znížilo celkovú spotrebu antibiotík [66].

30.    Španielsko - stačil len jeden rok na to, aby vzdelávanie v oblasti usmernení v kombinácii s pravidelnou spätnou väzbou viedlo v jednej terciárnej fakultnej nemocnici k 26 % zvýšeniu miery vhodných liečob a 42 % zníženiu spotreby antibiotík [67]. 

31.    Švédsko - audit vykonaný dvakrát za týždeň na jednom internom oddelení viedol k absolútnemu zníženiu používania antibiotík, najmä širokospektrálnych (cefalosporínov a fluorochinolónov) o 27 %, ako aj ku kratšej dobe liečby antibiotikami a skoršiemu prechodu na perorálnu liečbu [68].