Obecná klíčová sdělení pro zdravotnické pracovníky v nemocnicích a jiných zdravotnických zařízeních

informační materiál klíčové informace materiály sady nástrojů

V čem spočívá problém? 

1.    Antibiotická rezistence  ohrožuje zdraví a bezpečnost pacientů ve všech zdravotnických zařízeních v Evropě [1].

2.    Obzvláště znepokojující je vznik bakterií odolných vůči více třídám antibiotik. Takové multirezistentní bakterie představují reálnou a stálou hrozbu pro klinickou praxi ve všech zdravotnických zařízeních v Evropě [1].

3.    Infekce způsobené multirezistentními bakteriemi mohou být závažné, fatální a nákladné a mohou přímo vést k [2-11] [konsensus expertů]:
a)    opožděnému přístupu k účinné antibiotické léčbě u individuálních pacientů, způsobujícímu selhání léčby, delší nemocnost, prodloužení pobytu v nemocnici a vyšší morbiditu a mortalitu;
b)    dalším nežádoucím účinkům, protože se často musí užívat alternativní antibiotická léčba, která je toxičtější;
c)    menšímu počtu účinných metod antibiotické léčby pro imunosuprimované pacienty a pacienty podstupující chirurgické výkony;
d)    snížené kvalitě pobytu pacienta z důvodu úzkosti navozené přísnými opatřeními pro kontrolu infekcí; 
e)    vyšším přímým i nepřímým nemocničním nákladům.

Příklady 
-    Pacienti s infekcemi v krevním řečišti, jejichž infekce je způsobena bakterií Escherichia coli rezistentní vůči třetí generaci cefalosporinů, mají třikrát vyšší mortalitu, pobývají déle v nemocnici a vyžadují vyšší náklady než v případě izolátů vnímavých vůči třetí generaci cefalosporinů [12].
-    U jakékoli infekce způsobené bakterií Pseudomonas aeruginosa rezistentní vůči antibiotikům je riziko úmrtí pacientů vyšší o 24 %.[13]
-    Pacienti, jejichž infekce jsou způsobené bakterií Klebsiella pneumoniae rezistentní vůči karbapenemu, mají až třikrát vyšší pravděpodobnost úmrtí než v případě izolátů vnímavých vůči karbapenemu [14]. 

4.    Nesprávné použití antibiotik zvyšuje riziko infekcí způsobených multirezistentními bakteriemi [15].

Příklad
Gramnegativní bakterie, například Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter spp., začínají být rezistentní na většinu dostupných antibiotik [16,17].

5.    Antibiotika jsou užívána nesprávně, pokud jsou předepisována zbytečně (tj. pokud není léčba antibiotiky klinicky potřebná) nebo pokud jsou předepisována nevhodně, tj. pokud nastane jedna z následujících situací [18]:
a)    opožděné podání antibiotik u kriticky nemocných pacientů; 
b)    spektrum antibiotické terapie buď příliš úzké, nebo příliš široké; 
c)    dávka antibiotika buď příliš nízká, nebo příliš vysoká; 
d)    doba trvání antibiotické terapie buď příliš krátká, nebo příliš dlouhá;
e)    absence přehodnocení antibiotické terapie po 48–72 hodinách nebo úpravy volby antibiotika, jakmile jsou dostupné údaje z mikrobiologické kultivace.

6.    Nesprávné používání antibiotik zvyšuje incidenci infekcí bakterií Clostridium difficile [19-22].

Příklad 
V evropských nemocnicích mohou vést infekce bakterií Clostridium difficile k až 42% nárůstu mortality, 19 dnům pobytu v nemocnici navíc a k více než 14 000 EUR dalších nákladů na pacienta [23,24].

7.    Mnoho předepisujících lékařů nezná hodnoty prevalence antibiotické rezistence ve svých místních podmínkách [25,26] a přiznává mezery ve vzdělání ohledně používání antibiotik [27]. Dostupnost pokynů, konzultace se specialisty na infekční choroby a zaškolení představují nejlepší intervence na podporu lepšího používání antibiotik [25,27].

8.    Proti stávajícím multirezistentním bakteriím může účinkovat pouze několik antibiotik ve stadiu výzkumu a vývoje [28-30].

9.    Ztráta účinných možností léčby a prevence infekcí je globální zdravotní bezpečnostní hrozbou [31].

Jak naše používání antibiotik přispívá k problému

10.    Nesprávné používání antibiotik urychluje výskyt a šíření antibiotické rezistence [8,31-34].

11.    Antibiotika se podávají mnoha hospitalizovaným pacientům [35,36].

12.    Až v polovině případů není použití antibiotik v evropských nemocnicích nutné či vhodné [6,37,38]. 

13.    Rozvoj a šíření antibiotické rezistence jsou pravděpodobnější, jestliže [39] [konsensus expertů]:
•    se používají širokospektrá antibiotika;
•    se antibiotika používají po dlouhé časové období;
•    se používají příliš nízké dávky antibiotik.

Příklad 
U cefalosporinů, karbapenemů, fluorochinolonů a antibiotik proti anaerobům existuje vysoké riziko selekce multirezistentních gramnegativních bakterií [40]. 

14.    Antibiotika mají dlouhodobé účinky na rozvoj a perzistenci antibiotické rezistence v mikrobiotě. Tato rezistence se může přenášet na další bakterie [41].

15.    V nemocnicích jsou pacientům často předepisována antibiotika, aniž by byl vysvětlen význam jejich uvážlivého používání [konsensus expertů].

Proč by měly nemocnice podporovat dohled nad používáním antibiotik?

16.    Podpora uvážlivého užívání antibiotik je prioritou z pohledu bezpečnosti pacienta i veřejného zdraví [31,42].

Příklad 
Mnoho evropských zemí má v rostoucí míře vnitrostátně řízené programy pro dohled nad používáním antimikrobiálních přípravků pro předepisující lékaře v nemocnicích. Adresář ECDC (odkaz) obsahuje online zdroje pro tvorbu pokynů.

17.    Iniciativy pro řízení spotřeby antimikrobiálních přípravků, které podporují uvážlivé používání antibiotik, se nazývají programy pro dohled nad používáním antibiotik [19,42-45].

18.    Programy pro dohled nad používáním antibiotik mohou přispět k [42,45,46] [konsensus expertů]:
a)    optimalizaci způsobu léčby infekcí;
b)    zvýšené míře vyléčení infekcí a omezení případů selhání léčby; 
c)    omezení nežádoucích účinků používání antibiotik a
d)    prevenci a omezení antibiotické rezistence, v součinnosti s opatřeními na prevenci a kontrolu infekcí.

Příklady 
Z nedávného přehledu nemocnic, které zavedly programy pro dohled nad používáním antibiotik, vyplývá, že [47]:
•    96 % nemocnic udává omezení nevhodného předepisování;
•    86 % udává nižší používání širokospektrých antibiotik;
•    80 % udává omezení výdajů;
•    71 % udává omezení infekcí spojených s poskytováním zdravotní péče;
•    65 % udává zkrácení délky pobytu či snížení mortality;
•    58 % udává pokles antibiotické rezistence.

19.    Programy pro dohled nad používáním antibiotik mohou úspěšně snížit míru výskytu infekce bakterií Clostridium difficile [19,22,43,44,48].

Příklad
Ve Spojeném království se po úpravě pokynů pro empirickou léčbu antibiotiky u běžných infekcí a po opatřeních omezujících použití fluorochinolonů a cefalosporinů na nechirurgických i chirurgických odděleních akutní všeobecné nemocnice snížila incidenci infekcí bakterií Clostridium difficile [48].

20.    Programy pro dohled nad používáním antibiotik mohou snížit náklady na léčbu pacienta [42,45,46]. 

Příklad 
Ve sdružené analýze programů pro dohled nad používáním antibiotik poklesla celková spotřeba (o 19 % na úrovni nemocnic a o 40 % na úrovni jednotek intenzivní péče), klesly celkové náklady na antibiotika (přibližně o třetinu) a zkrátila se délka pobytu v nemocnici (o 9 %). Tato zlepšení nezpůsobila žádný vzestup nežádoucích výsledků u pacientů [46].

Jak programy pro dohled nad používáním antibiotik fungují?
21.    Programy pro dohled nad používáním antibiotik mají řadu aspektů, například [19,42,43,44,48-57]:
a)    závazek pro vedení: zajištění dostupnosti nebytných zdrojů ze strany personálu, technologií i rozpočtu; 
b)    jmenování vedoucích pracovníků zodpovědných za celý program a za používání antibiotik; 
c)    týmy v rámci nemocnic, které zahrnují specialisty na infekční choroby, klinické lékárníky a mikrobiology, poskytující podporu předepisujícím lékařům; 
d)    aktivní audit předpisů na antibiotika se zpětnou vazbou členům týmu; 
e)    zaškolení a vzdělávání lékařského, farmaceutického, laboratorního, ošetřujícího a neklinického personálu i pacientů a jejich rodin;
f)    používání pokynů a politik pro zacházení s antibiotiky, založených na důkazech;
g)    používání omezujících opatření u předpisů na antibiotika (např. předregistračních a poregistračních požadavků u specifických antibiotik);
h)    monitorování antibiotické rezistence a používání antibiotik a zprostředkování těchto informací předepisujícím lékařům.

Příklady strategií, akcí a výstupů z dohledu nad používáním antibiotik v evropských zemích:
22.    Francie – Omezení použití fluorochinolonů vedlo ke snížené spotřebě této třídy antibiotik a k poklesu výskytu meticilin-rezistentního kmene Staphylococcus aureus ve fakultní nemocnici [58].

23.    Francie – Využití podpory informačních technologií při předepisování antibiotik vedlo v mnoha nemocnicích ke snížení spotřeby antibiotik [59]. 

24.    Německo – Zavedení výpočetního systému na podporu rozhodování vedlo v rámci pětiletého období na pěti jednotkách intenzivní péče ke zvýšené míře dodržování místně uzpůsobených pokynů, nárůstu počtu dní bez antibiotik a nižší mortalitě [60].

25.    Maďarsko – Konzultace se specialistou na infekční choroby na chirurgické jednotce intenzivní péče spolu s politikou omezeného předepisování vedla k nižší spotřebě všech antibiotik a významnému omezení používání širokospektrých antibiotik [61].

26.    Itálie – Čtyřletý program kontroly infekcí vedl ve fakultní nemocnici  ke snížení incidence infekcí a kolonizace způsobených karbapenem-rezistentními bakteriemi. Program zahrnoval opatření pro dohled nad používáním antibiotik zaměřená na použití karbapenemu [62]. 

27.    Nizozemsko – Zavedení rychlého zpracování mikrobiologických testů ve fakultní nemocnici vedlo k nárůstu podílu pacientů, kteří dostali během prvních 48 hodin vhodnou léčbu [63].

28.    Nizozemsko – Audity případů zaměřené na přehodnocení použití antibiotika po 48 hodinách vedly k poklesu spotřeby antibiotik a kratší době pobytu na urologickém oddělení akademické nemocnice a přinesly také pozitivní přímý návrat investic [64,65]. 

29.    Polsko – Vytvoření pokynů pro předepisování antibiotik a předregistrační schvalování omezených antibiotik vedlo ke snížení celkové spotřeby antibiotik na všeobecném pediatrickém oddělení [66].

30.    Španělsko – Po pouhém roce vedlo vzdělávání ohledně pokynů spojené s pravidelnou zpětnou vazbou ve fakultní nemocnici terciární úrovně ke zlepšení míry používání vhodné léčby o 26 % a ke snížení spotřeby antibiotik o 42 % [67]. 

31.    Švédsko – Na oddělení interní medicíny vedl audit dvakrát týdně a zpětná vazba k absolutnímu poklesu spotřeby antibiotik o 27 %, zejména u širokospektrých antibiotik (cefalosporinů a fluorochinolonů), i ke kratší době trvání antibiotické léčby a rychlejšímu přechodu na perorální terapii [68].