Fişă informativă pentru specialişti

fișă informativă material informativ material din setul de instrumente

Infecţiile nosocomiale şi rezistenţa antimicrobiană sunt două probleme speciale de sănătate listate în Anexa 1 a Deciziei 2000/96/CE a Comisiei din 22 decembrie 1999 privind bolile transmisibile care vor fi incluse în mod progresiv în reţeaua Comunităţii conform Deciziei nr. 2119/98/CE a Parlamentului European şi a Consiliului.

Infecţiile nosocomiale reprezintă infecţiile dobândite în spitale. Termenul „infecţii asociate asistenţei medicale” este preferat acum, deoarece cuprinde nu numai infecţiile dobândite în spitale, dar şi în alte instituţii ale sistemului de sănătate, de exemplu instituţii de îngrijire pe durată lungă, azile, îngrijire la domiciliu, etc.

Microorganismele - numite şi microbi – cuprind bacterii, viruşi, ciuperci şi paraziţi.

Antimicrobienele sunt produse medicamentoase care omoară sau împiedică creşterea microorganismelor şi cuprind printre altele:

  • Antibacteriene (numite adesea antibiotice, active împotriva infecţiilor bacteriene),
  • Medicamente antimicobacteriene (care sunt antibacteriene active în special împotriva tuberculozei şi a altor infecţii micobacteriene)
  • Antivirale (active împotriva infecţiilor virale, de exemplu gripă, HIV, infecţii herpetice),
  • Antifungice (active împotriva infecţiilor micotice),
  • Medicamente antiparazitare (active împotriva malariei şi a altor infecţii datorate paraziţilor).

Rezistenţa antimicrobiană, adică rezistenţa la unul sau mai multe antimicrobiene utilizate în tratament sau profilaxie, nu este o afecţiune, ci o caracteristică aplicabilă, în principiu, fiecăruia dintre microorganismele responsabile de afecţiunile transmisibile listate în Decizia Comisiei 2000/96/CE şi infecţiilor nosocomiale şi altor infecţii asociate asistenţei medicale.

Microorganismele rezistente la antimicrobiene, inclusiv tipurile multirezistente , sunt responsabile adesea de infecţiile asociate asistenţei medicale, dar sunt responsabile şi de infecţii la pacienţii din afara spitalelor şi pot fi regăsite în flora bacteriană normală la indivizi sănătoşi, la animale de companie şi în mediul înconjurător. De asemenea, sunt responsabile de infecţii şi izolate de la animalele utilizate ca sursă de hrană şi, uneori, izolate din alimente.

Pe de altă parte, multe infecţii asociate asistenţei medicale sunt cauzate de microorganisme care nu sunt rezistente la antimicrobiene. Cele două concepte sunt deci destul de diferite, dar din motive istorice şi profesionale sunt adesea tratate împreună.

Rezistenţa antimicrobiană

Rezistenţa antimicrobiană este capacitatea unui microorganism (de exemplu o bacterie, un virus sau un parazit, precum parazitul malariei) de a rezista acţiunii unui agent antimicrobian.

  • Este o adaptare a microorganismului la mediu.
  • Orice utilizare a unei substanţe antimicrobiene forţează microorganismele să se adapteze sau să moară.
  • Microorganismele care colonizează şi, uneori, infectează persoanele şi animalele sunt cele care devin rezistente la antimicrobiene, şi nu oamenii sau animalele. Oamenii şi animalele nu devin rezistenţi la tratamente antimicrobiene, dar bacteriile şi alte microorganisme pot deveni rezistente.
  • Rezistenţa antimicrobiană duce la reducerea sau pierderea eficienţei agentului antimicrobian în vindecarea sau prevenirea infecţiei cauzate de acest microorganism.

Pentru bacterii, rezistenţa la antibiotice este capacitatea bacteriilor de a rezista la acţiunea unui antibiotic.

  • Bacteriile au rezistenţă la antibiotice când anumite antibiotice şi-au pierdut capacitatea de a omorî sau de a împiedica creşterea acestora.
  • Unele bacterii sunt rezistente în mod natural la anumite antibiotice (rezistenţă intrinsecă sau înnăscută).
  • O problemă şi mai îngrijorătoare survine când unele bacterii, în mod normal sensibile la antibiotice, devin rezistente ca urmare a adaptării prin modificări genetice (rezistenţă dobândită).
  • În plus, în organismul unei persoane, genele care codifică rezistenţa la antibiotice într-o specie de bacterii se pot răspândi cu uşurinţă la alte specii de bacterii printr-un schimb de material genetic.
  • În lupta continuă pentru „spaţiu ecologic”, toate bacteriile rezistente sunt selectate, deoarece antibioticul omoară bacteriile încă sensibile din jurul acestora.
  • Toate bacteriile rezistente supravieţuiesc în prezenţa antibioticelor şi continuă să crească şi să se multiplice cauzând prelungirea bolii sau chiar decesul.
  • Infecţiile cauzate de bacteriile rezistente la antibiotice pot necesita mai multă îngrijire şi, de asemenea, antibiotice alternative mai scumpe care pot genera efecte secundare mai grave. De asemenea, tratamentul pentru bacteriile rezistente la antibiotice poate necesita antibiotice intravenoase administrate în spitale în loc de antibiotice administrate oral care pot fi luate de pacienţi acasă.
  • Odată instalate la o persoană, bacteriile rezistente la antibiotice se pot răspândi la o altă persoană şi un consum ridicat de antibiotice într-o populaţie (spital sau comunitate) favorizează puternic o astfel de răspândire.

Rezistenţa la mai multe medicamente reprezintă rezistenţa unui microorganism la mai multe medicamente antimicrobiene.

  • Această problemă a rezistenţei la mai multe medicamente este relevantă pentru toate microorganismele, inclusiv bacteriile responsabile de infecţiile asociate asistenţei medicale, microorganismele responsabile pentru infecţiile transmise prin alimente şi apă, tuberculoză şi microorganismele responsabile pentru bolile cu transmitere sexuală, de exemplu gonoreea şi HIV. 
  • Provocarea privind microorganismele rezistente la mai multe medicamente rezidă în numărul limitat de opţiuni rămase (dacă rămâne vreuna) pentru tratamentul pacienţilor infectaţi cu aceste microorganism.

Exemple de bacterii rezistente de obicei la mai multe antibiotice:

  • Staphylococcus aureus (SARM) rezistent la meticilină
  • Enterococi (VRE) rezistenţi la vancomicină
  • Enterobacteriaceae producătoare de betalactamaze cu spectru extins (BLSE) (exemple de Enterobacteriaceae comune: Escherichia coli şi Klebsiella pneumoniae)
  • Pseudomonas aeruginosa rezistentă la mai multe antibiotice
  • Clostridium difficile

Cei doi factori majori care guvernează rezistenţa la antimicrobiene sunt:

  • Utilizarea antibioticelor, care exercită o presiune ecologică asupra microorganismelor şi contribuie la apariţia şi selecţia de microorganisme rezistente la antimicrobiene în populaţii;
  • Răspândirea şi transmiterea încrucişată a microorganismelor rezistente la antimicrobiene între oameni, între animale şi între oameni şi animale şi mediu.

Prin urmare, cele două căi principale de administrare, control şi prevenire a rezistenţei antimicrobiene sunt:

  • Utilizarea prudentă a antibioticelor (adică doar atunci când este necesar, în doză corectă, la intervale de dozare corecte şi pentru o durată corectă);
  • Precauţiile privind igiena pentru controlul transmiterii încrucişate a microorganismelor rezistente la antimicrobiene (controlul infecţiei), inclusiv igiena mâinilor, depistarea, izolarea, etc.

O parte a dificultăţilor ridicate de rezistenţa la antimicrobiene în UE se datorează antimicrobienelor utilizate pentru animale utilizate ca sursă de hrană.

  • Antibioticele utilizate pentru a trata şi preveni infecţiile la animale ţin de aceleaşi grupuri chimice ca şi cele utilizate în medicina umană, prin urmare animalele pot purta bacterii rezistente la antibiotice utilizate pentru tratarea infecţiilor şi la oameni;
  • Anumite bacterii, de exemplu Salmonella şi Campylobacter sunt asociate cu consumul de alimente contaminate şi cauzează diaree;
  • Din cauza expunerii la antibiotice, animalele pot purta Salmonella şi Campylobacter rezistente la antibiotice, care sunt transferate de la animale la oameni prin alimente;
  • De asemenea, oamenii pot dobândi bacterii rezistente la antibiotice prin contactul direct cu animalele, aşa cum se întâmplă cu anumite tulpini de SARM izolate din fermele de animale, în special de la porci.
  • Cauza principală însă, a rezistenţei la antibiotice a microorganismelor izolate de la oameni rămâne utilizarea antibioticelor în medicina umană, în comunitate, în spitale şi alte instituţii de sănătate.

La nivel individual/de pacient:

  • Administrarea de antibiotice modifică întotdeauna flora bacteriană normală, ceea ce are adesea efecte secundare precum diareea, precum şi apariţia şi/sau selectarea de bacterii rezistente la antibiotice; 
  • Aceste bacterii rezistente pot persista, în general fără a provoca infecţii, până la şase luni şi, uneori, mai mult;
  • Pacienţii colonizaţi de/purtători de bacterii rezistente sunt, în general, mai predispuşi la o infecţie cu aceste bacterii rezistente decât la infecţii cu variante sensibile ale aceloraşi bacterii;
  • Antibioticele nu trebuie utilizate când nu sunt necesare, de exemplu în cazul infecţiilor virale, precum răceli obişnuite sau gripă;
  • Când sunt necesare antibiotice (această decizie este luată de un medic care prescrie o reţetă), acestea trebuie utilizate corespunzător, adică în dozajul corect, la intervale corecte şi pe durata prescrisă pentru a optimiza eficienţa în vederea vindecării infecţiei şi pentru a reduce la minim apariţia rezistenţei;
  • Chiar dacă antibioticele sunt administrate corespunzător, uneori, rezistenţa la antibiotice apare ca reacţie naturală de adaptare a bacteriilor. De fiecare dată când apar şi se dezvoltă bacterii rezistente la antibiotice, este esenţială luarea de precauţii de control al infecţiilor pentru a preveni răspândirea de la purtători la alţi pacienţi sau alte personae.

La nivelul populaţiei:

  • În rândul ţărilor Uniunii Europene există variaţii mari în ceea ce priveşte proporţiile bacteriilor rezistente, iar aceste variaţii, adesea urmând o axă nord-sud, pot fi observate pentru cele mai multe bacterii rezistente la antimicrobiene urmărite de Sistemul european de supraveghere a rezistenţei la antibiotice (EARSS);
  • De asemenea, există variaţii mari în utilizarea antibioticelor în rândul statelor membre UE, potrivit datelor proiectului de Supraveghere la nivel european a consumului de antibiotice (ESAC);
  • Proporţional cu populaţia, statele membre care utilizează cele mai multe antibiotice pentru pacienţii din ambulator, adică Grecia şi Ciprul, utilizează aproximativ de trei ori mai multe antibiotice pe cap de locuitor pe an decât statul membru care utilizează cele mai puţine, şi anume Olanda;
  • Nivelurile de consum de antibiotice se corelează în mod consecvent cu gradul de rezistenţă la antibiotice, adică cu cât se utilizează mai multe antibiotice în rândul unei populaţii, cu atât mai mare va fi rezistenţa la antibiotice a bacteriilor responsabile pentru infecţii în această populaţie.

Conform Directivei 2001/83/CE şi a legislaţiilor naţionale din statele membre, antimicrobienele utilizate sistemic (adică nu local) trebuie eliberate în farmacii numai pe bază de reţetă, de obicei prescrisă de un medic. În ciuda acestei decizii, eliberarea antimicrobienelor fără reţetă este în continuare o realitate în farmaciile din mai multe state membre.

Începând cu octombrie 2008, pacienţii din Regatul Unit care au o infecţie genitală cu Chlamydia diagnosticată, darfără simptome, pot obţine de la farmacişti (fără reţetă) o singură doză de azitromicină, care reprezintă un ciclu complet de tratament. Aceasta este singura excepţie de eliberare a unor antibiotice sistemice fără reţetă.

În câteva ţări se observă tendinţe descrescătoare în utilizarea antibioticelor la pacienţii în ambulator şi în rezistenţa la antibiotice a bacteriilor responsabile în mod obişnuit de infecţii la pacienţii din ambulator.

  • Şase state membre (Franţa, Belgia, Slovacia, Republica Cehă, Slovenia şi Suedia) au raportat recent tendinţe descrescătoare în utilizarea antibioticelor de către pacienţii din ambulator;
  • În Franţa şi Belgia, reducerea a fost atribuită măsurilor naţionale şi anume o campanie anuală, naţională, publică privind utilizarea prudentă a antibioticelor;
  • Raportul Anual 2007 EARSS, precum şi datele naţionale, au indicat tendinţe de scădere a rezistenţei pentru Streptococcus pneumoniae, bacteria responsabilă de infecţii la pacienţii din ambulator, în special la copii;
  • Aceste experienţe pozitive ale unor state membre UE sunt fundamentul pentru Ziua Europeană a Informării despre Antibiotice, o campanie pentru reducerea utilizării antibioticelor atunci când nu sunt necesare, de exemplu în infecţii virale ca răcelile şi gripa.

În câteva ţări se observă tendinţe de scădere a rezistenţei la un microorganism responsabil de infecţii asociate asistenţei medicale, şi anume SARM.

  • Raportul anual 2007 EARSS a indicat şapte state membre care au raportat procentaje de scădere semnificativă ale SARM intre tulpinile de Staphylococcus aureus izolate din infecţii ale sângelui.
  • Este foarte posibil ca această scădere să se datoreze eforturilor privind controlul infecţiilor, igienei mâinilor şi politicii privind antibioticele din spitalele din aceste ţări, potrivit datelor naţionale din, de exemplu, Slovenia, Franţa şi Regatul Unit.

În ciuda acestor experienţe încurajatoare, rezistenţa antimicrobiană este în continuare ridicată sau în creştere în majoritatea statelor membre, în special în cazul bacteriilor Staphylococcus aureus (SARM), Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae şi Pseudomonas aeruginosa.

În plus, în UE apar cazuri de infecţii cauzate de bacterii rezistente în totalitate sau aproape în totalitate la antibiotice. Exemple de astfel de bacterii sunt Enterobacteriaceae producătoare de carbapenemaza (KPC) (adesea Klebsiella pneumoniae) şi Acinetobacter rezistent la mai multe antibiotice. Nu există o alegere raţională privind terapia cu antibiotice pentru tratarea unor astfel de pacienţi, iar tratamentul se bazează adesea pe antibiotice vechi şi toxice precum colistinul.

Această nouă tendinţă este îngrijorătoare, deoarece există un număr foarte mic de compuşi în fază de cercetare şi dezvoltare care ar fi potenţial activi împotriva acestor bacterii şi care ar putea fi puşi pe piaţă în următorii 5-10 ani.

Medicina modernă se bazează pe disponibilitatea antibioticelor eficiente în cazul în care apar complicaţii infecţioase sau pentru profilaxia infecţiei. Fără antibiotice eficiente, terapia intensivă, transplanturile de organe, chimioterapia cancerului, îngrijirea copiilor prematuri sau chiar proceduri chirurgicale obişnuite precum protezarea unui şold sau unui genunchi nu ar fi posibile.

Deoarece microorganismele rezistente la antimicrobiene nu răspund la terapie, infecţiile cauzate de aceste microorganisme au ca rezultat un risc mai mare de mortalitate, de boală prelungită şi perioadă mai mare de spitalizare, precum şi risc mai mare de mortalitate. În prezent, nu este cunoscută ponderea totală a rezistenţei la antimicrobiene pentru toate afecţiunile transmisibile listate în Decizia Comisiei 2000/96/CE (incluzând infecţiile nosocomiale). Estimările preliminare privind numărul de decese care pot fi atribuite direct infecţiilor dobândite în spital datorate celor mai obişnuite bacterii multirezistente majore sunt 1/3 până la 1/2 dintre cele atribuibile infecţiilor dobândite în spitale in general (vezi mai jos), (ECDC, date preliminare).

Rezistenţa la antimicrobiene este o problemă mondială.

  • Dacă în ţările în curs de dezvoltare încă mor oameni din cauza lipsei de acces la tratamente cu antibiotice corespunzătoare, rezistenţa la antibiotice rezultată din utilizarea incorectă a acestora devine o sursă de îngrijorare pe toate continentele;
  • Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a elaborat o strategie globală şi indicaţii pentru a ajuta ţările să introducă sisteme de monitorizare a rezistenţei la antibiotice şi să implementeze acţiuni de intervenţie, de exemplu, obligaţia ca antibioticele să poată fi cumpărate numai pe bază de reţetă.

Călătorii care necesită îngrijire spitalicească în timpul vizitării unei ţări cu grad ridicat de rezistenţă la antibiotice, în interiorul sau exteriorul UE şi care sunt, ulterior, repatriaţi în ţara de origine, pot reveni ca purtători sau chiar infectaţi cu bacterii rezistente la mai multe antibiotice. Chiar şi fără a se afla în contact cu asistenţa medicală, persoanele care se deplasează într-o ţară cu grad ridicat de rezistenţă la antibiotice pot reveni ca purtători de bacterii rezistente la mai multe antibiotice. 

Pe aceeași temă