Paolo

sjúklingasögur
Paolo - Patient story

Paolo veiktist alvarlega af þvagfærasýkingu vegna E.coli-bakteríu sem var ónæm gagnvart mörgum tegundum sýklalyfja. Það tók tvo mánuði og þrjár tilraunir með mismunandi sýklalyfjum áður en meðhöndlun sýkingarinnar bar árangur. Ekki er vitað hvar hann sýktist.

Paolo er 55 ára gamall háskólakennari frá Róm á Ítalíu.  Í ágúst 2010 fór hann einn í vélbát til Ponza, lítillar eyju við strönd Ítalíu.  Þegar hann kom til Ponza fannst honum eins og hann hefði einkenni þvagfærasýkingar, en veitti því ekki frekari athygli á þeim tíma vegna þess að hann hélt að einkennin gætu stafað af vökvatapi af völdum sumarhitans.

Að nokkrum tíma liðnum fékk hann hita með kuldaköstum og einkenni þvagfærasýkingarinnar jukust.  Hann ráðfærði sig við mág sinn sem er læknir og var í fríi í Ponza.  Mágur hans ráðlagði honum að taka ciprofloxacin, fluorokínolónssýklalyf sem er eitt af algengustu sýklalyfjunum gegn þvagfærasýkingum.  Ciprofloxacin er gefið um munn svo auðvelt er að taka það og venjulega gefur það góðan árangur við meðferð gegn þvagfærasýkingu.  Ástandið batnaði þó ekki næstu þrjá daga og hitinn var ekki í rénum.  Þrátt fyrir þetta hélt hann áfram að taka ciprofloxacinið í viku eða lengur í þeirri von að hann yrði nægilega góður til þess að fara á vélbátnum aftur til Rómar og fara í læknisrannsóknir og fá prófanir á rannsóknarstofum.

Paolo var á eyjunni Ponza þar sem ekki voru nein ráð til að gera prófanir á þvagi hans á rannsóknarstofu til þess að skilja betur hvaða sýklalyf mætti nota til þess að ráða bug á bakteríunni.  Hann var meðvitaður um að það væri mikilvægt að þekka niðurstöður þvagræktunarinnar til þess að læknir gæti skrifað upp á rétt sýklalyf.

Þar sem hann treysti sér ekki til að fara einn á vélbátnum til baka til Rómar ef hann yrði mjög veikur, ákvað mágur hans að fylgja honum.  Þegar þeir komu á meginlandið fór hann strax á stórt sjúkrahús í Róm þar sem hann undirgekkst rannsóknir og þvag hans var sent í ræktun, en það staðfesti að hann þjáðist af flókinni þvagfærasýkingu.  Hann reyndist einnig vera með stækkaðan blöðruhálskirtil sem var líklega af völdum sýkingarinnar.

Ræktunin sýndi að hann var sýktur af bakteríunni Escherichia coli (E. coli) sem bjó til breiðvirka betalaktamasa (ESBL) og var ónæm gegn mörgum sýklalyfjum, þar á meðal ciprofloxacini.  Niðurstöður rannsóknarstofunnar sýndu að eina sýklalyfið sem E. coli bakterían í Paolo var næm fyrir var amoxicillin/clavulanic sýra, trimethoprim-sulfamethoxazole, fosfomycin og að lokum flokkur nýrra sýklalyfja sem heita carbapenems. Paolo gat ekki tekið trimethoprim-sulfamethoxazole, sem er sýklalyf til inntöku, vegna þess að hann var með ofnæmi gegn því. Carbapenems er einungis hægt að gefa í æð sem þýðir dvöl á spítala.  Honum var ávísuð amoxicillin/clavulanic sýra sem hann tók inn í fjórar vikur. Ástand hans batnaði en fjórum dögum eftir að meðferðinni var hætt fékk hann aftur hita og einkennin þvagfærasýkingarinnar komu á nýjan leik.

Hann hringdi þá í vin sinn, sem er sérfræðingur í smitsjúkdómum, og lagði hann til að hann tæki inn fosfomycin um munn í réttum skömmtum gegn sýkingunni.  Hann tók það í 21 dag.  Einkennin hurfu eftir það og hann hefur verið góður síðan þá.

Athugasemd:  skýringar á tilvikinu

Á meðan hann var í fríi fékk Paolo flókna þvagfærasýkingu með E. coli einangur sem bjó til breiðvirkan betalaktamasa (ESBL). ESBL eru ensím sem gera bakteríur, aðallega E. coli og klebsiella pneumoniae, þolna gegn flestum β-laktam sýklalyfjum, þar á meðal pensilíni, cephalosporini og aztreonami.  E. coli sýkingin í Paolo reyndist einungis næm fyrir amoxicillin/clavulanic sýru, trimethoprim-sulfamethoxazole, fosfomycini og carbapenami, flokki nýrra sýklalyfja sem helst eru notuð í meðferð gegn bakteríum sem búa til ESBL.

Mikilvægt atriði til að hafa í huga í þessu tilfelli er að Paolo hafði þróað með sér mjög ónæma E. coli sýkingu sem smitaðist utan sjúkrahúss. Áberandi var að E. coli bakterían var með þol gegn fluorokínólónum, flokki sýklalyfja sem einnig má taka um munn til þess að meðhöndla þvagfærasýkingar, líka flóknar sýkingar.

Carbapenemin, sem E. coli bakterían var næm fyrir, eru sýklalyf sem eru hentug fyrir sjúklinga með bakteríur sem búa til ESBL.  Utan carbapeneminna, sem gefin eru um æð og krefjast sjúkrahúsvistar í einhverri mynd, eru einungis fá sýklalyf, sem hann gat tekið, sem væru áhrifarík gegn sýkingunni og fá sem tekin eru inn um munn.

Til viðbótar þjáðist hann af ofnæmi gegn einu þeirra, trimethoprim-sulfamethoxazole.  Sýklalyfin sem Paolo endaði með að taka var amoxicillin-clavulanic sýra sem hann tók inn um munn.  Þetta sýklalyf getur virst næmt á rannsóknarstofu en er í reynd ekki árangursríkt gegn ESBL E. coli þegar það er notað við meðhöndlun á mannfólki.  Það er þess vegna sem ástand hans virtist batna við amoxicillin-clavulanic meðferðina en sýkingin var ekki upprætt og kom því skyndilegt bakslag þegar meðferðinni var hætt.

Það er áhyggjuefni að svo mjög þolnar bakteríur séu að breiðast út í samfélaginu og valdi sýkingum í sjúklingum sem hafa engin tengsl við sjúkrahús.  Á heimsvísu hafa ESBL framleiðandi bakteríur reynst orsök sýkinga utan sjúkrahúsa og mjög oft er um að ræða þvagfærasýkingar.  Mikilvægt er að meðhöndla með réttu sýklalyfi þar sem þessar gerðir af mjög ónæmum bakteríum geta gert sjúklinga enn veikari og haft verri útkomu í för með sér.  Mikilvæg skilaboð til sjúklinga er að það þarf að ávísa réttum sýklalyfjum fyrir meðferðina.  Af þeim ástæðum er nauðsynlegt að fara til læknis og láta framkvæma örverufræðilegar rannsóknir.