Paolo

Patientengeschichten
Paolo - Patient story

Paolo erkrankte an einer ernsten Harnwegsinfektion mit einem E.coli-Stamm, der gegenüber vielen Antibiotika resistent ist. Erst nach zwei Monaten und der Einnahme von drei verschiedenen Antibiotika konnte Paolos Infektion erfolgreich behandelt werden. Niemand weiß, wo er sich die Infektion zugezogen hat.

Paolo ist 55 Jahre alt und Universitätsprofessor in Rom (Italien). Im August 2010 fuhr Paolo allein mit dem Motorboot nach Ponza, einer kleinen Insel vor der italienischen Küste. Nach seiner Ankunft in Ponza spürte er die Symptome einer Harnwegsinfektion, schenkte ihnen aber zunächst keinerlei weitere Beachtung, da er dachte, seine Symptome könnten auf eine durch die Sommerhitze bedingte Dehydrierung zurückzuführen sein.

Nach einer Weile bekam er jedoch Fieber mit Schüttelfrost und die Symptome der Harnwegsinfektion verstärkten sich. Er suchte daraufhin seinen Schwager auf, einen Arzt, der seine Ferien in Ponza verbrachte. Dieser empfahl ihm Ciprofloxacin, ein Antibiotikum aus der Gruppe der Fluorochinolone, das bei Harnwegsinfektionen am häufigsten eingesetzt wird. Ciprofloxacin kann oral angewendet werden, ist also problemlos einzunehmen und normalerweise bei Harnwegsinfektionen wirksam. Paolos Zustand verbesserte sich allerdings in den nächsten drei Tagen nicht und das Fieber ging nicht zurück. Trotzdem nahm er Ciprofloxacin noch mindestens eine weitere Woche ein, in der Hoffnung, sich dann gesund genug zu fühlen, um mit dem Motorboot zurück nach Rom fahren und sich dort einer medizinischen Untersuchung mit den erforderlichen Labortests unterziehen zu können.

Auf der Insel Ponza gab es keine Möglichkeit, Paolos Urin im Labor zu testen, um herauszufinden, mit welchem Antibiotikum sein Erreger bekämpft werden kann. Paolo war sich darüber im Klaren, dass für die ärztliche Verschreibung des richtigen Antibiotikums die Ergebnisse der Urinkultur wichtig sind.

Da er aus Sorge, unterwegs sehr krank zu werden, nicht allein mit dem Motorboot zurück nach Rom fahren wollte, begleitete ihn sein Schwager. Unmittelbar nach ihrer Ankunft auf dem Festland suchte Paolo ein großes Krankenhaus in Rom auf, wo die Urinkultur und eine klinische Untersuchung eine komplizierte Harnwegsinfektion bestätigten. Außerdem wurde bei ihm eine vergrößerte Prostata festgestellt, die wahrscheinlich die Ursache seiner Infektion war.

Die Kultur ergab, dass er mit einem Bakterium namens Escherichia coli (E. coli) infiziert war, das eine ß-Lactamase mit erweitertem Wirkungsspektrum (Extended-Spectrum ß-Lactamase, ESBL) produzierte und auch gegenüber vielen anderen Antibiotika, u. a. Ciprofloxacin, resistent war. Die Laborergebnisse zeigten, dass die einzigen Antibiotika, mit denen Paolos E. coli-Stamm bekämpft werden konnte, Amoxicillin/Clavulansäure, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Fosfomycin und schließlich eine Gruppe sogenannter Second-line- oder Reserveantibiotika, die Carbapeneme, waren. Paolo konnte kein Trimethoprim/Sulfamethoxazol, einen oralen antibakteriellen Wirkstoff, einnehmen, da er dagegen allergisch war. Carbapeneme können nur intravenös verabreicht werden, was bedeutet, dass man einige Zeit im Krankenhaus verbringen muss. Paolo bekam Amoxicillin/Clavulansäure verschrieben, das er vier Wochen lang oral einnahm. Sein Zustand besserte sich, aber vier Tage nach Abschluss der Behandlung bekam er erneut Fieber und die Symptome der Harnwegsinfektion kehrten zurück.

Daraufhin rief er einen Freund, einen Experten für Infektionskrankheiten, an, der die orale Einnahme von Fosfomycin in der richtigen Dosierung vorschlug. Paolo nahm dieses Antibiotikum 21 Tage lang ein. Die Symptome verschwanden und er ist seitdem gesund.

Kommentar: Fallunterlagen

Während seiner Ferien entwickelte Paolo eine komplizierte Harnwegsinfektion mit einem E. coli-Stamm, der eine ß-Lactamase mit erweitertem Wirkungsspektrum (Extended-Spectrum β-Laktamasen, ESBL) produzierte. ESBL sind Enzyme, die dafür sorgen, dass Bakterien, meist E. coliund Klebsiella pneumoniae, gegenüber den meisten β-Lactam-Antibiotika u. a. Penicillinen, Cephalosporinen und Aztreonam resistent sind. Paolos E. coli-Stamm zeigte sich nur gegenüber Amoxicillin/Clavulansäure, Trimethoprim/Sulfamethoxazol und Fosfomycin sensitiv sowie gegenüber den Carbapenemen, einer Gruppe von Reserveantibiotika, die das Mittel der Wahl bei ESBL-produzierenden Bakterien darstellen. 
Von Bedeutung ist in diesem Fall, dass sich Paolo außerhalb eines Krankenhauses mit einem hochresistenten E. coli –Stamm infiziert hatte. Vor allem war sein E. coli–Stamm resistent gegenüber Fluorochinolonen, einer Gruppe von Antibiotika, die zur oralen Bekämpfung von Harnwegsinfektionen, darunter auch komplizierten, eingesetzt werden.

Die Carbapeneme, gegen die sein E.coli empfindlich war, sind die Antibiotika der Wahl für Patienten, die sich mit einem ESBL-produzierenden Bakterium infiziert haben. Neben den Carbapenemen, die intravenös verabreicht werden und demzufolge einen stationären Aufenthalt erforderlich machen, gab es nur wenige Antibiotika, die Paolo zur erfolgreichen Bekämpfung seiner Infektion hätte wählen können, und nur wenige, die er oral hätte einnehmen können.

Außerdem reagierte er auf eines der Antibiotika, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, allergisch. Bei dem Antibiotikum, das Paolo dann oral eingenommen hatte, handelte es sich um Amoxicillin/Clavulansäure. Dieses Antibiotikum ist manchmal unter Laborbedingungen wirksam, versagt dann aber bei der Therapie von Infektionen mit ESBL-produzierenden E. coli-Bakterien beim Menschen. In Paolos Fall besserte sich sein Zustand zwar unter der Behandlung mit Amoxicillin/Clavulansäure, die Infektion war aber nicht vollständig bekämpft und er erlitt nach der Therapie plötzlich einen Rückfall.

Es ist besorgniserregend, dass sich derart hochresistente Bakterien allgemein ausbreiten und auch Patienten infizieren, die keinen Krankenhauskontakt haben. Weltweit werden ESBL-produzierende Bakterien bei ambulant erworbenen Infektionen nachgewiesen, sehr häufig dabei bei Harnwegsinfektionen. Es ist wichtig, dass die Behandlung mit dem richtigen Antibiotikum erfolgt, denn diese Stämme hochresistenter Bakterien können den Zustand der Patienten verschlechtern und zum Tod führen. Für Patienten ist es wichtig zu wissen, dass das für die Behandlung richtige Antibiotikum verschrieben werden muss. Daher muss unbedingt ein Arzt aufgesucht und eine mikrobiologische Testung vorgenommen werden.