Almenn lykilskilaboð fyrir heilbrigðisstarfsfólk á sjúkrahúsum og við annars konar heilbrigðisþjónustu.

upplýsingaefni helstu skilaboð verkfærasettsefni

Um hvað snýst málið? 

1.    Sýklalyfjaónæmi  ógnar heilsu og öryggi sjúklinga á öllum sviðum heilbrigðisþjónustu í Evrópu [1].

2.    Ónæmi baktería gagnvart fjölda sýklalyfja er mikið áhyggjuefni. Slíkar bakteríur eru raunveruleg og stöðug ógn við heilsugæslu og heilbrigðisþjónustu í Evrópu [1].

3.    Sýking af völdum fjölónæmra baktería getur verið mjög alvarleg, banvæn og kostnaðarsöm og getur leitt til [2-11] [samhljóða sérfræðiálit]:
a)    Tafa á skilvirkri sýklalyfjameðferð fyrir einstaka sjúklinga sem veldur meðferðarbresti, lengri veikindum, lengri sjúkrahúsadvöl og hærri sjúkdóms- og dánartíðni;
b)    Frekari aukaverkana, vegna þess að oft þarf að nota aðrar sýklalyfjameðferðir, sem hafa öflugri eituráhrif;
c)    Færri árangursríkra sýklalyfjameðferða fyrir sjúklinga með bælt ónæmiskerfi og sjúklinga á leið í skurðaðgerð;
d)    Minni gæði á sjúkrahúsdvöl sem stafar af áhyggjum vegna vöntunar á öflugum sýkingavörnum; 
e)    Hærri beins og óbeins sjúkrahússkostnaðar.

Dæmi 
-    Sjúklingar með sýkingu í blóðrás hafa þrefalt hærri dánartíðni, dvelja lengur á sjúkrahúsi og kosta meira ef sýkingin er til komin vegna kólíbaktería með ónæmi fyrir cefalósporínum af þriðju kynslóð, miðað við stofna sem eru næmir fyrir cefalósporínum af þriðju kynslóð [12].
-    Sjúklingar eru 24% líklegri til að deyja ef þeir eru með Pseudomonas aeruginosa sýkingu með sýklalyfjaónæmi [13].
-    Sjúklingar eru allt að þrisvar sinnum líklegri til að deyja ef sýkingin þeirra er tilkomin vegna Klebsiella pneumoniae með karbapenem-ónæmi, miðað við stofna sem eru næmir fyrir karbapenem [14]. 

4.    Misnotkun á sýklalyfjum eykur sýkingarhættu af völdum fjölónæmra baktería[15].

Dæmi
Gramneikvæðar bakteríur, eins og kólíbakteríur, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa og Acinetobacter spp., eru að verða ónæmar fyrir flestum fáanlegum sýklalyfjum [16,17].
5.    Sýklalyf eru misnotuð þegar þeim er ávísað að óþörfu (þ.e. þegar sýklalyfjameðferð er læknisfræðilega óþörf) eða þegar þeim er ávísað þegar það á ekki við, t.d. í eftirfarandi tilvikum [18]:
a)    Síðbúin notkun sýklalyfja hjá alvarlega veikum sjúklingum; 
b)    Virknisvið sýklalyfjameðferðarinnar er annað hvort of þröngt eða of breitt; 
c)    Skammtur sýklalyfja er annað hvort of lítill eða of mikill; 
d)    Lengd sýklalyfjameðferðarinnar er annað hvort of stutt eða of löng;
e)    Sýklalyfjameðferðin er ekki endurskoðuð eftir 48-72 klst., eða val á sýklalyfjum er ekki uppfært eftir að niðurstöður örveruræktunar eru ljósar;

6.    Misnotkun sýklalyfja fjölgar tilfellum Clostridium difficile sýkinga [19-22].

Dæmi 
Á sjúkrahúsum í Evrópu geta Clostridium difficile sýkingar leitt til 42% hærri dánatíðni, 19 viðbótardaga á sjúkrahúsi og meira en 14.000 evru aukakostnaðar á hvern sjúkling [23,24].

7.    Margir útgefendur lyfseðla hafa ekki næga þekkingu á sýklalyfjaónæmi í sínu umhverfi [25,26], og hafa jafnframt ekki fengið fullnægjandi þjálfun í notkun sýklalyfja [27]. Viðmiðunarleiðbeiningar, ráðgjöf sérfræðinga í smitsjúkdómum og þjálfun er skilvirkasta leiðin til að stuðla að skynsamlegri notkun sýklalyfja [25,27].

8.    Aðeins örfá sýklalyf sem eru í rannsóknar- og þróunarferli eiga möguleika á að vinna gegn fjölónæmum bakteríum[28-30].

9.    Fækkun úrræða í meðferð og fyrirbyggingu sýkinga er alþjóðleg heilbrigðisógn [31].

Hvernig stuðlar notkun okkar á sýklalyfjum að þessu vandamáli

10.    Misnotkun sýklalyfja flýtir fyrir tilkomu og útbreiðslu sýklalyfjaónæmis [8,31-34].

11.    Sýklalyf eru gefin mörgum sjúklingum á sjúkrahúsum [35,36].

12.    Tæplega helmingur sýklalyfjanotkunar á evrópskum sjúkrahúsum er óþarfur eða óviðeigandi [6,37,38]. 

13.    Sýklalyfjaónæmi er líklegra til að myndast og dreifast þegar [39] [samhljóða sérfræðiálit]:
•    breiðvirk sýklalyf eru notuð.
•    sýklalyf eru notuð yfir langt tímabil.
•    of litlir skammtar af sýklalyfjum eru notaðir.

Dæmi 
Cefalósporín, karbapenem, flúorókínólón og sýklalyf gegn loftfælnum bakteríum skapa mikla áhættu á því að velja fjölónæmar gramneikvæðar bakteríur [40]. 

14.    Sýklalyf hafa langtímaáhrif á þróun og varanleika sýklalyfjaónæmis í örverum.  Þetta ónæmi getur flust á milli ólíkra baktería [41].

15.    Sýklalyfjum er oft ávísað til sjúklinga á sjúkrahúsum án þess að þeir séu upplýstir um mikilvægi skynsamlegrar notkunar sýklalyfja [samhljóða sérfræðiálit].

Af hverju ættu sjúkrahús að tala fyrir ábyrgri notkun sýklalyfja?

16.    Áhersla á skynsamlega notkun sýklalyfja er bæði forgangsmál í tengslum við öryggi sjúklinga og lýðheilsu[31,42].

Dæmi 
Stöðugt fleiri Evrópuþjóðir hafa komið upp innlendum viðmiðunarleiðbeiningum í tengslum við stjórnun sýklalyfjaávísana fyrir þá sem ávísa lyfseðlum á sjúkrahúsum. ECDC skráin (tengill) inniheldur tengla á gögn til að nota við þróun viðmiðunarreglna.

17.    Verkefni í tengslum við stjórnun á notkun sýklalyfja sem leggja áherslu á skynsama notkun sýklalyfja eru kölluð áætlanir í sýklalyfjastjórnun [19,42-45].

18.    Áætlun í sýklalyfjastjórnun getur stuðlað að [42,45,46] [samhljóða sérfræðiálit]:
a)    Betri meðhöndlun sýkinga.
b)    Hærri batatíðni sýkinga og færri meðferðarbrestum. 
c)    Færri aukaverkunum vegna sýklalyfjanotkunar og
d)    Vörnum gegn og fækkun sýklalyfjaónæmis, ásamt sýkingavörnum og stjórnunaraðgerðum.

Dæmi 
Í nýlegri könnun á meðal sjúkrahúsa sem hafa innleitt áætlun um sýklalyfjastjórnun kom eftirfarandi í ljós[47]:
•    96% sjúkrahúsa tilkynntu um færri óviðeigandi ávísanir.
•    86% sögðu að notkun breiðvirkandi sýklalyfja hefði minnkað.
•    80% sögðu að kostnaður hefði minnkað.
•    71% sögðu að sýkingum sem rekja má til heilbrigðisþjónustu hefði fækkað.
•    65% sögðu að dvalartími eða dánartíðni hefði minnkað.
•    58% sögðu að sýklalyfjaónæmi hefði minnkað.

19.    Áætlanir í sýklalyfjastjórnun geta með góðum hætti dregið úr sýkingartíðni Clostridium difficile  [19,22,43,44,48].

Dæmi
Tilfellum Clostridium difficile sýkinga fækkaði á lækna- og skurðstofum á erilsömu sjúkrahúsi í Bretlandi eftir innleiðingu á endurbættum viðmiðunarleiðbeiningum fyrir sýklalyfjameðferðir gegn algengum sýkingum og aðgerðir til að draga úr notkun flúorókínólóna og cefalósporína[48].

20.    Áætlun í sýklalyfjastjórnun getur minnkað umönnunarkostnað sjúklings [42,45,46]. 

Dæmi 
Sameinuð greining á áætlunum í sýklalyfjastjórnun leiðir í ljós að heildarnotkun minnkaði (um 19% yfir allar deildir sjúkrahúsa og um 40% á gjörgæsludeildum), heildarkostnaður á sýklalyfjum minnkaði (um þriðjung) og dvalartími sjúklinga styttist (um 9%). Þessar framfarir höfðu ekki í för með sér aukningu aukaverkana hjá sjúklingum [46].

Hvernig er áætlunum í sýklalyfjastjórnum háttað?

21.    Áætlanir í sýklalyfjastjórnun samanstanda af margs konar aðgerðum, eins og [19,42,43,44,48-57]:
a)    Ábyrgð og eftirfylgni stjórnenda; að tryggja að nauðsynleg aðföng séu til staðar, hvað varðar starfsfólk, tækni og fjármagn. 
b)    Útnefna stjórnendur sem eru ábyrgir fyrir heildaráætluninni og fyrir notkun sýklalyfja. 
c)    Teymi á sjúkrahúsum, sem samanstanda af sérfræðingum í smitsjúkdómum, klínískum lyfjafræðingum og sýklafræðingum, við að aðstoða útgefendur lyfseðla. 
d)    Virku eftirliti með ávísunum lyfseðla á sýklalyf ásamt endurgjöf til teymismeðlima. 
e)    Þjálfun og menntun fyrir lækna, lyfjafræðinga, starfsfólk rannsóknastofa, hjúkrunarfólk og starfsfólk sem ekki vinnur beint með sjúklinga, auk sjúklinga og fjölskyldur þeirra.
f)    Notkun gagnreyndra viðmiðunarleiðbeininga og stefnu í tengslum við sýklalyf.
g)    Notkun takmarkandi aðgerða í tengslum við útgáfu lyfseðla fyrir sýklalyf (t.d. kröfur um forsamþykki og eftirásamþykki fyrir ákveðin sýklalyf);
h)    Fylgjast reglulega með sýklalyfjaónæmi og notkun sýklalyfja og miðlun þeirra gagna til útgefenda lyfseðla. 

Dæmi um áætlanir fyrir sýklalyfjastjórnun, aðgerðir og útkomur í löndum Evrópu fela í sér:
22.    Frakkland - Takmörkun á notkun flúorókínólóna dró úr neyslu á þessari tegund sýklalyfja og lækkaði tíðni klasabaktería með meticillín-ónæmi á háskólasjúkrahúsi [58].

23.    Frakkland – Með því að nota upplýsingatækni í tengslum við útgáfu lyfseðla fyrir sýklalyf minnkaði neysla sýklalyfja á mörgum sjúkrahúsum  [59]. 

24.    Þýskaland - Innleiðing á tölvuvæddu stoðkerfi fyrir ákvarðanatöku leiddi til meiri fylgni við viðmiðunarleiðbeiningar sem höfðu verið innleiddar á hverjum stað, sýklalyfjalausum dögum fjölgaði og dánartíðni lækkaði yfir fimm ára tímabil á fimm gjörgæsludeildum [60].

25.    Ungverjaland - Samráð við smitsjúkdómafræðinga á skurð- og gjörgæsludeild, ásamt strangri stefnu í tengslum við útgáfu lyfseðla, leiddi til minni notkunar á öllum sýklalyfjum og minni notkun á breiðvirkum sýklalyfjum [61].

26.    Ítalía – Fjögurra ára sýkingastjórnunaráætlun fækkaði tilfellum sýkinga og bólfestu baktería með karbapenem-ónæmi á háskólasjúkrahúsi. Áætlunin fól í sér aðgerðir sýklalyfjastjórnunar sem beindust að notkun karbapenem sýklalyfja [62]. 

27.    Holland – Með því að innleiða hraðari vinnslu sýklarannsókna hækkaði hlutfall sjúklinga sem fengu viðeigandi meðferð innan 48 klst. á háskólasjúkrahúsi  [63].

28.    Holland - Eftirlit sem endurmetur sýklalyfjanotkun eftir 48 klst. hefur dregið úr notkun sýklalyfja og dvalarlengd á þvagfæradeild á háskólasjúkrahúsi, auk þess að hafa jákvæð fjárhagsleg áhrif [64,65]. 

29.    Pólland - Viðmiðunarleiðbeiningar í tengslum við útgáfu lyfseðla fyrir sýklalyf og krafa um fyrirliggjandi heimild fyrir sýklalyf sem sæta takmörkunum minnkuðu heildarneyslu sýklalyfja á almennri barnadeild sjúkrahúss [66].

30.    Spánn - Miðlun viðmiðunarleiðbeininga ásamt reglulegri endurgjöf leiddi til 26% aukningar á viðeigandi meðferðum og 42% minnkunar á sýklalyfjanotkunar á háskólasjúkrahúsi eftir aðeins eitt ár [67]. 

31.    Svíþjóð - Tvær vikulegar endurskoðanir og endurgjöf á lyflækningadeild leiddi til 27% minnkunar á notkun sýklalyfja, sérstaklega breiðvirkum sýklalyfjum (cefalósporínum og flúorókínólónum), auk styttri sýklalyfjameðferða og fljótari skiptingar yfir í meðferð um munn [68].