Yleiset keskeiset viestit sairaaloissa ja muissa terveydenhuollon toimintayksiköissä toimiville ammattilaisille

tiedotusaineisto keskeiset viestit työkalupakin aineisto

Mikä ongelma on? 

1.    Antibioottiresistenssi  uhkaa potilaiden terveyttä ja turvallisuutta kaikissa terveydenhuollon toimintayksiköissä Euroopassa [1].

2.    Erityisenä huolenaiheena on bakteeriresistenssin kehittyminen useille antibioottiluokille. Tällaiset moniresistentit bakteerit ovat todellinen ja jatkuva uhka käytännön hoitotyölle kaikissa terveydenhuollon toimintayksiköissä Euroopassa [1].

3.    Moniresistenttien bakteerien aiheuttamat infektiot voivat olla vaikeita, tappavia ja kalliita, ja ne voivat suoraan johtaa seuraaviin [2-11] [asiantuntijakonsensus]:
a)    tehokkaan antibioottihoidon viivästyminen yksittäisille potilaille aiheuttaen hoidon epäonnistumisen, sairauksien pitkittymisen, sairaalahoidon pidentymisen sekä sairastuvuuden ja kuolleisuuden lisääntymisen
b)    haittatapahtumien lisääntyminen, koska on käytettävä vaihtoehtoisia antibioottihoitoja, jotka ovat toksisempia
c)    tehokkaiden antibioottihoitojen väheneminen immunosuppressio- ja leikkauspotilaille
d)    sairaalassaolon laadullinen heikkeneminen tarvittavien tiukkojen infektioiden vastaisten toimien aiheuttaman ahdistuksen takia 
e)    suuremmat suorat ja epäsuorat sairaalakustannukset.

Esimerkkejä 
-    Potilailla, joilla on kolmannen polven kefalosporiiniresistentin Escherichia coli –bakteerin auheittama veriviljelypositiivinen infektio, on kolme kertaa suurempi kuolleisuus, pidentynyt sairaalassaoloaika ja suuremmat kustannukset kuin jos veriviljelypositiivisen infektion on aiheuttanut kolmannen polven kefalosporiineille herkkä E. Coli –bakteeri  [12].
-    Antibioottiresistentti Pseudomonas aeruginosa -infektio aiheuttaa potilaille 24 % suuremman kuolleisuusriskin [13].
-    Potilaiden kuolema on jopa kolme kertaa todennäköisempi, jos infektion on aiheuttanut karbaneemiresistentti Klebsiella pneumoniae -bakteeri kuin karbapeneemeille herkkä K.pneumoniae -bakteeri [14]. 

4.    Antibioottien väärinkäyttö suurentaa moniresistenttien bakteerien aiheuttamien infektioiden riskiä [15]. 
Esimerkki
Gramnegatiiviset bakteerit, kuten Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa ja Acinetobacter spp., ovat muuttumassa vastustuskykyisiksi useimmille käytössä oleville antibiooteille [16,17].
5.    Antibiootteja käytetään väärin, kun niitä määrätään tarpeettomasti (antibioottihoito ei ole kliinisesti tarpeen) tai kun niitä määrätään epäasianmukaisesti, kuten seuraavissa tilanteissa [18]:
a)    antibioottien annon viivästyminen kriittisesti sairaille potilaille 
b)    antibioottihoidon kirjo on joko liian kapea tai liian laaja 
c)    antibioottiannos on joko liian pieni tai liian suuri 
d)    antibioottihoidon kesto on joko liian lyhyt tai liian pitkä
e)    antibioottihoitoa ei arvioida 48–72 tunnin kuluttua tai hoitoa ei mukauteta mikrobiologisen viljelyn tulosten tullessa saataville.

6.    Antibioottien väärinkäyttö lisää Clostridium difficile -infektioiden ilmaantuvuutta [19-22].

Esimerkki 
Eurooppalaisissa sairaaloissa Clostridium difficile -infektiot voivat lisätä kuolleisuutta jopa 42 % sekä johtaa19 ylimääräiseen hoitopäivään, ja yli 14 000 euron lisäkustannuksiin potilasta kohti[23,24].

7.    Monet lääkkeiden määrääjät eivät tunne paikallista antibioottiresistenssin esiintyvyyttä [25,26], ja tunnistavat puutteet heidän antibioottien käyttöä koskevassa koulutuksessaan [27]. Hoitosuositusten saatavuus, infektiolääkäreiden konsultointi ja koulutukset ovat soveltuvimpia tapoja edistää parempaa antibioottien käyttöä [25,27].

8.    Vain muutama kehitteillä oleva antibiootti saattaa tehota olemassa olevia moniresistenttejä bakteereja vastaan [28-30].

9.    Infektioiden hoitoon ja ehkäisyyn tarkoitettujen tehokkaiden hoitovaihtoehtojen häviäminen on maailmanlaajuinen terveysuhka [31].

Miten antibioottien käyttö vaikuttaa ongelmaan?

10.    Antibioottien väärinkäyttö kiihdyttää antibioottiresistenssin ilmaantumista ja leviämistä [8,31-34].

11.    Antibiootteja annetaan monille sairaalapotilaille [35,36].

12.    Jopa puolet kaikesta antibioottien käytöstä eurooppalaisissa sairaaloissa saattaa olla tarpeetonta tai epäasianmukaista [6,37,38]. 

13.    Antibioottiresistenssin kehittyminen ja leviäminen on todennäköisempää kun käytetään [39] [asiantuntijakonsensus]:
•    Laajakirjoisia antibiootteja
•    Antibiootteja pitkäkestoisesti
•    Liian pientä antibioottiannosta.

Esimerkki 
Kefalosporiineihin, karbapeneemeihin, fluorokinoloneihin ja anaerobisia bakteereja vastaan käytettyihin antibiootteihin liittyy suuri moniresistenttien gramnegatiivisten bakteerien valikoitumisen riski [40]. 

14.    Antibiooteilla on pitkäkestoisia vaikutuksia antibioottiresistenssin kehittymiseen ja pysyvyyteen pieneliöstössä. Tämä resistenssi voi siirtyä muihin bakteereihin [41].

15.    Antibiootteja määrätään usein sairaalahoidossa oleville potilaille selittämättä vastuullisen antibioottikäytön tärkeyttä [asiantuntijakonsensus].

Miksi sairaaloiden on edistettävä antibioottien käytön hallintaa/ohjausta?

16.    Antibioottien vastuullisen käytön edistäminen on ensisijaisen tärkeää sekä potilasturvallisuuden että kansanterveyden kannalta [31,42].

Esimerkki 
Yhä useammassa Euroopan maassa on kansallisia ohjeita mikrobilääkkeiden käytön ohjauksesta ja hallintaohjelmista sairaaloissa toimiville lääkemääräysten antajille. ECDC:n hakemistossa (linkki) on verkossa olevia lähteitä ohjeiden laatimiseen.

17.    Mikrobilääkkeiden hallintaa koskevia aloitteita, jotka edistävät antibioottien vastuullista käyttöä, voidaan kutsua antibioottien käytön hallintaohjelmiksi [19,42-45].

18.    Antibioottien käytön hallintaohjelmat voivat edistää [42,45,46] [asiantuntijakonsensus]:
a)    infektioiden hoitokäytäntöjen kehittymistä
b)    infektioiden paranemisprosenttien suurenemista ja hoitojen epäonnistumisten vähenemistä 
c)    antibioottien käyttöön liittyvien haittatapahtumien vähenemistä
d)    antibioottiresistenssin ehkäisemistä ja vähenemistä, yhdessä sairaalahygienian ja infektioiden torjuntatoimien kanssa.

Esimerkkejä 
Tuoreessa tutkimuksessa sairaaloista, jotka olivat ottaneet käyttöön antibioottien käytön hallintaohjelman, todettiin seuraavaa [47]:
•    96 % sairaaloista ilmoitti epäasianmukaisten lääkemääräysten vähentyneen
•    86 % ilmoitti laajakirjoisten antibioottien käytön vähentyneen
•    80 % ilmoitti kulujen pienentyneen
•    71 % ilmoitti hoitoon liittyvien infektioiden vähentyneen
•    65 % ilmoitti sairaalassaoloajan lyhentyneen tai kuolleisuuden vähentyneen
•    58 % ilmoitti antibioottiresistenssin vähentyneen.

19.    Antibioottien käytön hallintaohjelmat voivat vähentää onnistuneesti Clostridium difficile -infektioiden ilmaantuvuutta [19,22,43,44,48].

Esimerkki
Clostridium difficile -infektioiden ilmaantuvuus väheni Isossa-Britanniassa sijaitsevan akuuttisairaalan sisätauti- ja leikkausosastoilla, kun yleisten infektioiden empiirisiä antibioottihoito-ohjeita tarkistettiin ja fluorokinolonin ja kefalosporiinin käyttöä rajoitettiin [48].

20.    Antibioottien käytön hallintaohjelmat voivat pienentää hoitokustannuksia [42,45,46]. 

Esimerkki 
Antibioottien käytön hallintaohjelmien yhdistetyssä analyysissa kokonaiskulutus pieneni (19 %:lla koko sairaalassa ja 40 %:lla tehohoitoyksiköissä), antibioottihoidon kokonaiskustannukset vähenivät (noin kolmanneksella) ja sairaalassaoloaika lyheni (9 %:lla). Nämä parannukset eivät heikentäneet hoitotuloksia [46].

Miten antibioottien käytön hallintaohjelmat toimivat?

21.    Antibioottien käytön hallintaohjelmat muodostuvat monipuolisista toimista, kuten [19,42,43,44,48-57]:
a)    omistautunut johtajuus: varmistetaan, että käytössä on tarpeelliset resurssit henkilökunnan, teknologian ja budjetin suhteen 
b)    nimetyt vastuuhenkilöt, jotka ovat vastuussa kokonaisohjelmasta ja antibioottien käytöstä 
c)    sairaalakohtaiset tiimit, joissa on mukana infektiolääkäreitä, kliinisiä farmaseutteja ja kliinisiä mikrobiologeja, jotka antavat tukea lääkemääräysten antajille 
d)    antibioottimääräysten proaktiivinen auditointi ja palaute tiimin jäsenille 
e)    lääkäreiden, apteekki- ja laboratoriohenkilökunnan, hoitohenkilökunnan ja muuta kuin hoitotyötä tekevän henkilökunnan sekä potilaiden ja heidän omaistensa koulutus ja valistus
f)    näyttöön perustuvien sairaalan antibioottiohjeistusten ja -käytäntöjen käyttö
g)    antibioottimääräysten rajoittaminen (esim. hyväksyntä tietyille antibiooteille etukäteen ja jälkikäteen)
h)    antibioottiresistenssin ja antibioottien käytön seuranta ja näiden tietojen välittäminen lääkemääräysten antajille.

Esimerkkejä antibioottien käytön hallinnan strategioista, toimista ja tuloksista Euroopan maissa:
22.    Ranska – fluorokinolonien käytön rajoittaminen vähensi tähän luokkaan kuuluvien antibioottien kulutusta ja metisilliiniresistentin Staphylococcus aureus -bakteerin esiintyvyyttä opetussairaalassa [58].

23.    Ranska – IT-tuen käyttö antibioottimääräysten antajille vähensi antibioottien kulutusta monissa sairaaloissa [59]. 

24.    Saksa – tietokoneavustetun päätöksentekojärjestelmän käyttöönotto paransi paikallisten ohjeiden noudattamista, lisäsi antibioottivapaita päiviä ja vähensi kuolleisuutta viisivuotisjakson aikana viidessä tehohoitoyksikössä [60].

25.    Unkari – infektiolääkärin konsultointi kirurgisessa tehohoitoyksikössä, yhdessä lääkemääräysrajoitusten kanssa, johti kaikkien antibioottien käytön vähentymiseen ja vähensi merkittävästi laajakirjoisten antibioottien käyttöä [61].

26.    Italia – Nelivuotinen infektioiden torjuntaohjelma vähensi karbapeneemiresistenttien bakteerien aiheuttamien infektioiden ilmaantuvuutta ja kantajuutta opetussairaalassa. Ohjelma sisälsi karbapeneemien käyttöön kohdistuvia antibioottien käytön hallintakeinoja [62]. 

27.    Alankomaat – mikrobiologisten pikatestien käyttöönotto opetussairaalassa suurensi ensimmäisen 48 tunnin aikana asianmukaista hoitoa saavien potilaiden osuutta [63].

28.    Alankomaat – tapausarvioinnit antibiootin käytön uudelleenarvioinnista 48 tunnin kuluttua vähensivät antibioottien kulutusta ja lyhensivät sairaalassaoloaikaa yliopistosairaalan urologisella osastolla, ja niillä oli myös myönteinen suora sijoitetun pääoman tuottoprosentti [64,65]. 

29.    Puola – ohjeiden laatiminen antibioottimääräyksiä varten ja käyttöä edeltävän hyväksynnän saaminen rajoitetuille antibiooteille vähensivät antibioottien kokonaiskulutusta yleisellä pediatrisella osastolla [66].

30.    Espanja – vain yhden vuoden kuluessa hoitosuosituksia koskeva koulutus yhdessä säännöllisen palautteen kanssa paransivat asianmukaisten hoitojen määrää 26 %:lla ja vähensivät antibioottien kulutusta 42 %:lla erikoissairaanhoidon opetussairaalassa [67]. 

31.    Ruotsi – sisätautiosastolla kahdesti viikossa tehtävät arvioinnit ja palaute vähensivät antibioottien, etenkin laajakirjoisten antibioottien (kefalosporiinien ja fluorokinolonien), käytön absoluuttista määrää 27 %:lla sekä lyhensivät antibioottihoidon kestoa ja aikaistivat siirtymistä oraaliseen hoitoon [68].