Paolo

verhalen van patiënten
Paolo - Patient story

Paolo liep een ernstige infectie aan zijn urinewegen op die veroorzaakt werd door een E.coli-bacterie die resistent was tegen een groot aantal soorten antibiotica. Er waren twee maanden en drie kuren van verschillende antibiotica nodig om de infectie van Paolo met succes te behandelen. Niemand weet waar hij de infectie heeft opgelopen.

Paolo is een 55-jarige docent aan de universiteit van Rome. In augustus 2010 ging Paolo alleen met zijn motorboot naar Ponza, een eilandje voor de Italiaanse kust. Na aankomst in Ponza merkte hij dat hij symptomen van een urineweginfectie had. Op dat moment besteedde hij er weinig aandacht aan, omdat hij dacht dat de klachten veroorzaakt werden door uitdroging door het hete zomerweer.

Na een tijdje kreeg hij echter koorts met koude rillingen en de symptomen van zijn urineweginfectie verergerden. Hij raadpleegde zijn zwager, een arts die zijn vakantie op Ponza doorbracht. Deze adviseerde hem om ciprofloxacine te gebruiken, een fluoroquinolon-antibioticum dat vaak gebruikt wordt bij urineweginfecties. Ciprofloxacine kan gemakkelijk via de mond worden ingenomen en is meestal effectief bij urineweginfecties. Paolo werd de volgende drie dagen echter niet beter en de koorts hield aan. Desondanks ging hij nog een week of langer door met ciprofloxacine, in de hoop dat hij voldoende zou herstellen om met de motorboot terug te gaan naar Rome voor volledig medisch en laboratoriumonderzoek.

Op het eiland Ponza waren geen mogelijkheden voor het verrichten van urineonderzoek in laboratoria om na te gaan welk antibioticum het best gebruikt kon worden voor de behandeling van zijn infectie. Hij wist dat een arts de uitslag van een urinekweek nodig zou hebben om het juiste antibioticum voor te kunnen schrijven.

Omdat hij bang was om alleen terug te varen naar Rome, voor het geval hij erg ziek zou worden, ging zijn zwager met hem mee. Bij aankomst op het vasteland ging hij direct naar een groot ziekenhuis in Rome, waar een urinekweek werd afgenomen en waar hij klinisch werd onderzocht. Het onderzoek bevestigde dat hij een gecompliceerde urineweginfectie had. Ook had hij een vergrote prostaat, waarschijnlijk de oorzaak van zijn infectie.

De kweek toonde aan dat de infectie veroorzaakt werd door een Escherichia coli (E. coli)-bacterie, die een breedspectrum bèta-lactamase (ESBL) produceerde en die resistent was tegen vele antibiotica, ook tegen ciprofloxacine. Uit de laboratoriumuitslagen bleek dat de E. coli van Paolo alleen gevoelig was voor amoxicilline/clavulaanzuur, trimethoprim-sulfamethoxazol, fosfomycine en ten slotte een klasse van laatste keus antibiotica, de carbapenems. Omdat Paolo allergisch is voor trimethoprim-sulfamethoxazol, kon hij dat middel niet gebruiken. Carbapenems kunnen alleen intraveneus worden toegediend, waardoor hij enige tijd in het ziekenhuis zou moeten blijven. Hij kreeg amoxicilline/clavulaanzuur voorgeschreven en gebruikte dat oraal gedurende vier weken. Zijn toestand verbeterde, maar vier dagen na het staken van de behandeling kreeg hij opnieuw koorts en de symptomen van urineweginfectie kwamen terug.

Hij nam toen contact op met een vriend die specialist was in infectieziekten. Deze adviseerde hem om fosfomycine te slikken in de juiste dosis voor deze infectie. Dat antibioticum gebruikte hij 21 dagen lang. Zijn symptomen verdwenen en sindsdien gaat het goed met hem.

Commentaar: casuïstiek
Tijdens zijn vakantie kreeg Paolo een gecompliceerde urineweginfectie met een type E. coli dat breedspectrum bèta-lactamases (ESBL) produceerde. ESBL’s zijn enzymen die bacteriën, meestal E. coli en Klebsiella pneumoniae, resistent maken tegen de meeste bèta-lactamantibiotica, zoals penicillinen, cefalosporinen en aztreonam. De E. coli van Paolo was alleen gevoelig voor amoxicilline/clavulaanzuur, trimethoprim-sulfamethoxazol, fosfomycine en voor de carbapenems, een klasse van laatste keus antibiotica, die de antibiotica van eerste keuze zijn voor bacteriën die ESBL’s produceren.

Het feit dat Paolo een infectie kreeg met een buiten het ziekenhuis opgelopen (‘community-acquired’) zeer resistente E. coli is belangrijk. Opvallend was, dat deze E. coli ook resistent was tegen de fluoroquinolonen, een klasse antibiotica die ook oraal gebruikt kunnen worden voor de behandeling van urineweginfecties, inclusief gecompliceerde infecties.

De carbapenems, waarvoor zijn E. coli gevoelig was, zijn de antibiotica van eerste keuze bij patiënten met ESBL-producerende bacteriën. Deze kunnen echter alleen intraveneus worden toegediend, wat ziekenhuisopname noodzakelijk maakt. Naast de carbapenems waren er slechts weinig antibiotica om zijn infectie te behandelen en die oraal ingenomen kunnen worden.

Bovendien was hij allergisch voor trimethoprim-sulfamethoxazol. Uiteindelijk kreeg hij amoxicilline-clavulaanzuur oraal. Dit antibioticum kan in het laboratorium geschikt lijken, maar is eigenlijk niet werkzaam tegen ESBL E. coli bij de mens. Daarom trad er een schijnbare verbetering op, maar de infectie was niet uitgeroeid en kwam na de antibioticumbehandeling weer terug.

Het is zorgwekkend dat dergelijke zeer resistente bacteriën zich onder de bevolking verspreiden en infecties veroorzaken bij patiënten die geen contact hebben gehad met een ziekenhuis. Over de hele wereld worden ESBL-producerende bacteriën gevonden als oorzaak van buiten ziekenhuizen opgelopen infecties, vooral infecties van de urinewegen. Deze moeten behandeld worden met het juiste antibioticum, omdat deze types van zeer resistente bacteriën patiënten zieker kunnen maken en het ziekteverloop nadelig kunnen beïnvloeden. Een belangrijke boodschap voor de patiënt is, dat het juiste antibioticum moet worden voorgeschreven. Het is daarom van essentieel belang om naar de arts te gaan en microbiologisch onderzoek te laten doen.