Paolo

storie di pazienti
Paolo - Patient story

Paolo si è ammalato di una grave infezione urinaria causata da un E. coli resistente a molti antibiotici. Ci sono voluti due mesi e tre cicli di antibiotici diversi prima che Paolo potesse guarire dall'infezione. Nessuno è stato in grado di dire dove può avere contratto l'infezione.

Paolo è un professore universitario di Roma di 55 anni. Ad agosto 2010 Paolo era andato in motoscafo da solo a Ponza, una piccola isola al largo della costa italiana. Dopo essere arrivato a Ponza, sentì di avere i sintomi di un’infezione delle vie urinarie, ma sul momento non prestò molta attenzione perché pensò che questi sintomi potessero essere stati causati dalla disidratazione per il calore estivo.

Dopo un po’, però, sviluppò una febbre con brividi e i sintomi dell’infezione delle vie urinarie peggiorarono. Consultò suo cognato, medico, che stava trascorrendo le vacanze a Ponza. Suo cognato gli suggerì di assumere la ciprofloxacina, un antibiotico fluorochinolonico che è uno degli antibiotici più frequentemente utilizzati per le infezioni delle vie urinarie. La ciprofloxacina può essere somministrata per bocca, quindi è facile da prendere e di solito è efficace nel trattare le infezioni delle vie urinarie. Le sue condizioni non migliorarono nei tre giorni successivi e la febbre non si abbassò. Nonostante ciò egli continuò il ciclo di ciprofloxacina per circa una settimana, con la speranza di stare abbastanza bene da tornare a Roma in motoscafo e sottoporsi a un esame medico completo e a test di laboratorio.

Paolo era sull’isola di Ponza dove non c’era possibilità di effettuare l’esame delle urine per comprendere meglio con quali antibiotici poteva essere trattato il germe. Era consapevole che sarebbe stato importante conoscere i risultati dell’urinocoltura perché un medico gli prescrivesse l’antibiotico corretto.

Poiché aveva paura di tornare a Roma in motoscafo da solo in caso si sentisse male, suo cognato lo accompagnò. All’arrivo sulla terraferma, andò immediatamente in un grande ospedale di Roma in cui fu sottoposto a urinocoltura e a un esame clinico che confermò la presenza di un’infezione complicata delle vie urinarie. Fu anche scoperto che aveva la ghiandola prostatica ingrossata, il che era la probabile causa dell’infezione.

La coltura dimostrò che era infettato da un batterio chiamato Escherichia coli (E. coli), che aveva prodotto un beta-lattamasi ad ampio spettro (extended-spectrum beta-lactamase, ESBL) ed era resistente a molti antibiotici, compresa la ciprofloxacina. I risultati di laboratorio dimostrarono che gli unici antibiotici a cui era sensibile l’E. coli di Paolo erano amoxicillina/acido clavulanico, trimetoprim/sulfametossazolo, fosfomicina e, infine, una classe di antibiotici di ultima linea, chiamati carbapenemi. Paolo non poteva assumere trimetoprim/sulfametossazolo, che è un agente antibatterico orale, perché era allergico ad esso. I carbapenemi possono essere somministrati solo per via endovenosa il che significa rimanere per un certo tempo in ospedale. Gli fu prescritto amoxicillina/acido clavulanico, che egli prese per bocca per quattro settimane. Le sue condizioni migliorarono ma quattro giorni dopo aver interrotto il trattamento, cominciò ad avere di nuovo febbre e i sintomi di un’infezione delle vie urinarie si ripresentarono.

Allora chiamò un amico infettivologo, che gli suggerì di prendere fosfomicina per bocca nella dose corretta per la sua infezione. La prese per 21 giorni, trascorsi i quali i sintomi si risolsero e da allora è stato bene.

Commento: osservazioni sul caso

Mentre era in vacanza, Paolo sviluppò un’infezione complicata delle vie urinarie da un ceppo di E. coli che produceva beta-lattamasi ad ampio spettro (ESBL). Le ESBL sono enzimi che rendono i batteri, più comunemente E. coli e Klebsiella pneumoniae, resistenti alla maggior parte degli antibiotici β‑lattamici, incluse penicilline, cefalosporine e aztreonam. Fu scoperto che l’E. coli di Paolo era sensibile solo ad amoxicillina/acido clavulanico, trimetoprim/sulfametossazolo, fosfomicina e carbapenemi, una classe di antibiotici di ultima linea, che sono il trattamento di scelta per batteri che producono ESBL.

Punti importanti da notare in questo caso sono che Paolo aveva sviluppato un’infezione con un E. coli altamente resistente acquisito in comunità. In particolare il suo E. coli era resistente ai fluorochinoloni, una classe di antibiotici che possono anche essere assunti per bocca per trattare infezioni delle vie urinarie, incluse quelle complicate.

I carbapenemi, a cui il suo E.coli era sensibile, sono gli antibiotici di scelta in pazienti con infezioni con batteri che producono ESBL. A parte i carbapenemi, che vengono somministrati per via endovenosa e richiedono l’ospedalizzazione, c’erano solo pochi antibiotici che poteva assumere e che sarebbero stati efficaci contro questa infezione e solo pochi che poteva prendere per bocca.

Inoltre egli era allergico a uno di essi, il trimetoprim/sulfametossazolo. L’antibiotico che Paolo finì per assumere fu amoxicillina/acido clavulanico, che prese per bocca. Questo antibiotico può apparire sensibile in laboratorio, ma in realtà non è efficace contro E. coli produttore di ESBL quando somministrato per il trattamento negli esseri umani. Ecco perché le sue condizioni apparentemente migliorarono durante il trattamento con amoxicillina-acido clavulanico, ma l’infezione non fu eradicata e improvvisamente ricomparve dopo il ciclo terapeutico.

È preoccupante che tali batteri altamente resistenti si stiano diffondendo nella comunità e provochino infezioni in pazienti senza alcun contatto con l’ospedale. In tutto il mondo, si sta scoprendo che batteri che producono ESBL sono causa di infezioni acquisite in comunità e molto di frequente di infezioni delle vie urinarie. È importante il trattamento con l’antibiotico giusto, poiché le infezioni da questi tipi di batteri altamente resistenti possono essere più gravi e avere esiti peggiori. Un messaggio importante per i pazienti è che per il trattamento è necessario che sia prescritto l’antibiotico giusto. Pertanto è necessario rivolgersi a un medico per farsi prescrivere gli esami microbiologici