Paolo

iskustva pacijenata
Paolo - Patient story

Paolo je obolio od ozbiljne infekcije mokraćnog sustava uzrokovane bakterijom E.coli rezistentnom na mnoge antibiotike. Trebalo mu je dva mjeseca i tri slijeda različitih antibiotika kako bi uspješno izliječio infekciju. Nitko ne zna gdje se zarazio.

Paolo je 55-godišnji sveučilišni profesor iz Rima, Italija. U kolovozu 2010. godine Paolo se sam uputio na izlet motornim čamcem do Ponze, malog otoka na talijanskoj obali. Nakon što je stigao u Ponzo, osjetio je simptome infekcije mokraćnih putova, no u tom trenutku nije tome pridavao veliki značaj, zato što je smatrao da bi simptomi mogli biti posljedica dehidracije uzrokovanje ljetnim vrućinama.

No, nakon određenog vremena razvio je groznicu praćenu drhtavicama i simptomima intenzivirane infekcije mokraćnih putova. Savjetovao se sa svojim šurjakom, koji je liječnik i provodi svoj godišnji u Ponzi. Njegov šurjak je predložio da uzme ciprofloksacin, fluorokinolon koji je jedan od najčešće korištenih antibiotika za infekcije mokraćnih putova. Ciprofloksacin se može primjenjivati peroralno, tako da se jednostavno uzima i najčešće je učinkovit u liječenju infekcija mokraćnog puta. Njegovo se stanje nije poboljšalo tijekom naredna tri dana, a vrućica se nije snizila. Usprkos tomu, Paolo je nastavio terapiju ciprofloksacinom još tjedan dana ili više, nadajući se da će se stanje popraviti kako bi se motornim čamcem mogao vratiti natrag u Rim, gdje bi mogao napraviti cjelokupan liječnički pregled i laboratorijske testove.

Paolo se nalazio na otoku Ponza na kojem nema mogućnosti provođenja laboratorijskog testiranja njegovog urina kako bi se dobio bolji uvid u to kojim bi se antibiotikom mogla bakterija liječiti. Bio je svjestan značaja dobivanja rezultata svoje urinokulture kako bi liječnik mogao propisati ispravan antibiotik.

Budući da se bojao sam vraćati motornim čamcem u Rim u slučaju da se razboli, njegov ga je šurjak pratio na putu. Po dolasku na kopno, odmah je otišao u bolnicu u Rimu gdje je napravljena urinokultura i klinički pregled, kojim je potvrđeno da je imao komplicirano infekciju mokraćnih putova. Također mu je dijagnosticirana povećana prostata, što je bio izgledan uzrok ove infekcije.

Kultura je pokazala da je bio zaražen bakterijom Escherichia coli (E. coli), koja je proizvela beta-laktamazu proširenog spektra (ESBL) i bila je otporna na široki spektar antibiotika, uključujući i ciprofloksacin. Laboratorijski rezultati su pokazali da je su jedini antibiotici, na koje je Paolova E. coli bila osjetljiva, bili amoksicilin/klavulanska kiselina, trimetoprim-sulfametoksazol, fosfomicin i naposljetku klasa posljednje linije antibiotika karbapenema. Paolo nije mogao uzimati trimetoprim-sulfametoksazol, koji je oralni antibakterijski lijek, budući da je na njega bio alergičan. Karbapenemi se mogu primjenjivati samo intravenozno, što znači da bolesnik mora provesti određeno vrijeme u bolnici. Propisan mu je amoksicilin/klavulanska kiselina, koje je uzimao peroralno tijekom razdoblja od četiri tjedna. Njegovo se stanje poboljšalo, no četiri dana nakon što je liječenje prekinuto, ponovno se pojavila vrućica, a njegovi simptomi infekcije mokraćnih putova ponovno su se pojavili.

Zatim je nazvao svojeg prijatelja, liječnika specijalistu za zarazne bolesti, koji je predložio da peroralno uzme fosfomicin u dozi koja bi bila ispravna za njegovo liječenje. Uzimao je ovaj lijek tijekom 21 dan. Njegovi su simptomi nestali i nisu se više pojavljivali.

Komentar: bilješke o slučaju

Dok se nalazio na godišnjem odmoru, Paolo je razvio kompliciranu infekciju mokraćnih putova praćenu izolatom E. coli koja proizvodi beta-laktamaze proširenog spektra (ESBL). ESBL-ovi su enzimi koje proizvodi bakterija, najčešće E. coli i Klebsiella pneumoniae, otporni na većinu β-laktamskih antibiotika, uključujući peniciline, cefalosporine i aztreonam. Utvrđeno je da je Paolova E. coli osjetljiva na amoksicilin/klavulanska kiselinu, trimetoprim-sulfametoksazol, fosfomicin i karbapenemi, klasa antibiotika posljednje linije liječenja preferirane terapije za bakteriju koja proizvodi ESBL-ove.

U ovom slučaju važno je zapamtiti da je Paolo razvio infekciju s izrazito rezistentnom E. coli iz opće populacije. Stoga, njegova E. coli bila je otporna na fluorokinolone, klasu antibiotika koja se također uzima peroralno za liječenje infekcija mokraćnih putova, uključujući one komplicirane.

Karbapenemi, na koje je ova E. coli osjetljiva, preferirani su antibiotici u bolesnika s infekcijama bakterija koje proizvode ESBL. Uz karbapeneme, koji se primjenjuju intravenozno i zahtijevaju određeni tip boravka u bolnici, postoji samo nekoliko antibiotika koje je Paolo mogao uzimati, a koji bi bili djelotvorni u slučaju njegove infekcije i nekoliko koje je mogao uzimati peroralno.

Nadalje, bio je alergičan na jedan od tih antibiotika, trimetoprim-sulfametoksazol. Antibiotik kojeg je Paolo naposljetku uzimao bio je amoksicilin-klavulanska kiselina, koja se uzima peroralno. Ovaj se antibiotik može učiniti osjetljivim u laboratoriju, no u stvarnosti nije učinkovit protiv ESBL E. coli ako se koristi u terapiji ljudi. Stoga se učinilo da se njegovo zdravstveno stanje popravilo tijekom terapije amoksicilinom-klavulanskom kiselinom, no infekcija nije bila iskorijenjena i nastupio je iznenadni relaps nakon terapijskog dijela. 
Zabrinjavajuće je da se tako izrazito otporne bakterije šire zajednicom i uzrokuju infekcije u bolesnika koji nisu u kontaktu s bolnicom. Na svjetskoj razini, bakterije koje proizvode ESBL uzrokuju infekcije iz opće populacije, i vrlo često infekcije mokraćnih putova. Stoga je važno liječiti ove infekcije odgovarajućim antibiotikom budući da ovi tipovi vrlo rezistentne bakterije mogu uzrokovati pogoršanje bolesti u bolesnika i imati loše ishode. Za ove bolesnike je važno zapamtiti da propisivanje ispravnog antibiotika za liječenje ima ključnu ulogu. Stoga je neophodno obratiti se liječniku i izvršiti mikrobiološko testiranje.