Paolo

příběhy pacientů
Paolo - Patient story

Paolo onemocněl vážnou infekcí močových cest způsobenou bakterií E. coli odolnou vůči mnoha antibiotikům. Trvalo dva měsíce a tři cykly léčby různými antibiotiky, než se podařilo Paolovu infekci vyléčit. Nikdo neví, kde se nakazil.

Paolovi je 55 let a je univerzitním profesorem v italském Římě. V srpnu roku 2010 jel Paolo sám motorovým člunem na malý ostrov Ponza, který se nachází nedaleko italského pobřeží. Po příjezdu na Ponzu pociťoval příznaky infekce močových cest, v tu chvíli tomu však nevěnoval příliš velkou pozornost, protože se domníval, že tyto příznaky mohla vyvolat dehydratace následkem letního horka.

Po chvíli však dostal horečku s třesavkou a příznaky infekce močových cest zesílily. Poradil se se svým švagrem, který je lékař a právě trávil dovolenou na ostrově Ponza. Švagr mu doporučil, aby užíval ciprofloxacin, fluorochinolonové antibiotikum, které je jedním z nejčastěji podávaných antibiotik v případě infekcí močových cest. Ciprofloxacin lze podávat orálně, takže se snadno užívá, a obvykle při léčbě infekcí močových cest účinkuje. Paolův stav se však během následujících tří dnů nezlepšil a horečka nepolevila. Navzdory tomu ještě týden nebo déle pokračoval v léčbě pomocí ciprofloxacinu a doufal, že se mu udělá natolik dobře, aby se mohl s motorovým člunem vrátit do Říma a podstoupit kompletní lékařské vyšetření a laboratorní testy.

Paolo se nacházel na ostrově Ponza, kde nebylo možno provést laboratorní testy jeho moči, a lépe tak zjistit, co způsobuje jeho onemocnění a kterými antibiotiky by se mohlo vyléčit. Uvědomoval si, že bude důležité znát výsledky kultivace bakterií v moči, aby mu mohl lékař předepsat správná antibiotika.

Protože se obával jet sám motorovým člunem zpět do Říma, v případě, že by se mu udělalo špatně, jel jeho švagr s ním. Po příjezdu na pevninu zamířil ihned do velké nemocnice v Římě, kde podstoupil kultivaci moči a klinické vyšetření, jež potvrdily komplikovanou infekci močových cest. Rovněž u něj lékaři zjistili, že má zvětšenou prostatu, což byla pravděpodobně příčina infekce.

Kultivace ukázala, že se nakazil bakterií nazývanou Escherichia coli (E. coli), která produkuje širokospektrou betalaktamázu (ESBL) a je rezistentní na mnoho antibiotik, včetně ciprofloxacinu. Laboratorní výsledky prokázaly, že jedinými antibiotiky, na něž byla bakterie E. coli nalezená u Paola citlivá, jsou amoxicilin/kyselina klavulanová, trimetoprim-sulfametoxazol, fosfomycin a rovněž antibiotika poslední generace, která se nazývají karbapenemy. Paolo nemohl užívat antibakteriální účinnou látku trimetoprim-sulfametoxazol, jež se podává orálně, protože je na ni alergický. Karbapenemy lze podávat pouze nitrožilně, což znamená strávit nějakou dobu v nemocnici. Předepsali mu tedy amoxicilin/klavulanovou kyselinu, které užíval orálně po dobu čtyř týdnů. Jeho stav se zlepšil, ale čtyři dny od ukončení léčby dostal znovu horečku a příznaky infekce močových cest se vrátily.

Proto zavolal svému příteli, specialistovi na infekční choroby, který mu doporučil, aby ve správných dávkách užíval orálně fosfomycin. Paolo jej bral 21 dní. Příznaky infekce poté vymizely a od té doby se již cítí dobře.

Komentář: poznámky k případu 
Během dovolené se u Paola rozvinula komplikovaná infekce močových cest způsobená izolátem bakterie E. coli, která produkuje širokospektré betalaktamázy (ESBL). Betalaktamázy ESBL jsou enzymy, jež produkují bakterie, nejčastěji E. coli a Klebsiella pneumoniae, rezistentní na většinu betalaktamových antibiotik, včetně penicilinů, cefalosporinů a aztreonamu. Ukázalo se, že bakterie E. coli, kterou měl Paolo, je citlivá pouze na amoxicilin/klavulanovou kyselinu, trimetoprim-sulfametoxazol, fosfomycin a karbapenemy, což jsou antibiotika poslední generace, které jsou léčbou první volby u bakterií, které produkují betalaktamázy ESBL.

V tomto případě stojí za povšimnutí, že se u Paola rozvinula infekce způsobená vysoce rezistentní komunitní bakterií E. coli. Pozoruhodné bylo, že bakterie E. coli byla u Paola rezistentní na fluorochinolony, což jsou antibiotika, která lze při léčbě infekcí močových cest, včetně těch komplikovaných, rovněž podávat orálně.

Karbapenemy, na něž byla Paolova bakterie E. coli citlivá, jsou antibiotika, která lze podávat u pacientů s infekcemi způsobenými bakteriemi, jež produkují betalaktamázy ESBL. Kromě karbapenemů, které se podávají intravenózně a vyžadují pobyt v nemocnici, bylo jen málo antibiotik, jež mohl Paolo užívat a jež by účinkovala na jeho infekci, a málo takových, která bylo možné podávat orálně.

Navíc byl alergický na jedno z nich, a to trimetoprim-sulfametoxazol. Antibiotikum, které Paolo nakonec užíval orálně, byl amoxicilin-kyselina klavulanová. V laboratorních podmínkách se může toto antibiotikum zdát jako citlivé, ale ve skutečnosti není účinné proti bakterii E. coli produkující betalaktamázy ESBL, když se podává při léčbě lidí. Proto se stav Paola během léčby pomocí amoxicilinu-kyseliny klavulanové zdánlivě zlepšil, nedošlo však ke zničení původců infekce a po léčbě se pacientovi náhle znovu přitížilo.

Znepokojivou skutečností je, že tyto vysoce rezistentní bakterie se šíří v běžném prostředí a způsobují infekce u pacientů, kteří nebyli v žádném kontaktu s prostředím nemocničním. V celosvětovém měřítku jsou bakterie produkující betalaktamázy ESBL příčinou komunitních infekcí, a velice často právě infekcí močových cest. Je důležité, aby byla léčba prováděna vhodnými antibiotiky, protože tyto druhy vysoce rezistentních bakterií mohou u pacientů způsobit zhoršení zdravotního stavu. Důležitým vzkazem pro pacienty je, že pro léčbu je třeba předepsat vhodná antibiotika. Z tohoto důvodu je nutné navštívit lékaře a podstoupit mikrobiologické vyšetření.