Paolo

разкази на пациенти
Paolo - Patient story

Паоло се разболял от тежка инфекция на пикочните пътища с една ешерихия коли, резистентна на много антибиотици. Нужни били два месеца и три курса с различни антибиотици, преди инфекцията на Паоло да бъде успешно излекувана. Никой не знае откъде е получил инфекцията.

Паоло е 55-годишен професор от Университета в Рим, Италия. През август 2010 г. Паоло предприема пътешествие сам с моторна лодка до Понца, малък остров край бреговете на Италия. След пристигането си в Понца той усеща симптоми на инфекция на пикочните пътища, но не обръща достатъчно внимание на момента, защото решава, че симптомите му биха могли да се дължат на дехидратация поради летните жеги.

След известно време обаче вдига висока температура с втрисане, а симптомите на инфекция на пикочните пътища се засилват. Консултира се с мъжа на сестра си, който е лекар и прекарвал почивката си в Понца. Той му предлага да вземе ципрофлоксацин, флуорохинолонов антибиотик и един от най-често използваните антибиотици за инфекции на пикочните пътища. Ципрофлоксацин може да се приема през устата, което го прави удобен за употреба и обикновено е ефективен при лечение на инфекции на пикочните пътища. През следващите три дни не настъпва подобрение в състоянието му и температура му не се понижава. Въпреки това Паоло продължава курса на лечение с ципрофлоксацин за една седмица или повече, надявайки се да е достатъчно добре, за да се върне в Рим с моторната лодка и да се подложи на пълен медицински преглед и лабораторни тестове.

Паоло е бил на остров Понца, където не е имало възможност за лабораторно изследване на урината му, с цел установяване на подходящите антибиотици за излекуване на инфекцията. Той е знаел, че е важно да получи резултатите от посявка на урината, за да може лекарят да предпише правилният антибиотик.

Тъй като Паоло се е страхувал да управлява сам моторната лодка обратно към Рим, мъжът на сестра му го придружава, в случай че състоянието му се влоши. При пристигането си в континенталната част, той незабавно отива в голяма болница в Рим, където му е направена посявка на урината и клиничен преглед, потвърдил наличието на усложнена инфекция на пикочните пътища. При направения преглед се установява също уголемена простатна жлеза, което е вероятната причина за инфекцията.

Резултатите от културелното изследване показват, че е заразен с бактерия, наречена Escherichia coli (E. coli), която продуцира широкоспектърна бета-лактамаза (ESBL) и е резистентна към много антибиотици, включително ципрофлоксацин. Лабораторните резултати показват, че единствените антибиотици, към които е била чувствителна E. сoli, са амоксицилин/клавуланова киселина, триметоприм-сулфаметоксазол, фосфомицин и на последно място към клас от т.нар. “антибиотиците от последен ред”, известни като карбапенеми. Паоло не е можел да приема триметоприм-сулфаметоксазол, антибактериален агент за перорално приложение, тъй като е алергичен към него. Карбапенемите могат да се прилагат единствено интравенозно, което означава престой в болницата за определен период от време. Предписани са му амоксицилин/клавуланова киселина, които той приема през устата в продължение на четири седмици. Състоянието му се подобрява, но четири дни след прекъсване на лечението отново се появява треска и симптомите на инфекцията на пикочните пътища се възвръщат.

Тогава Паоло позвънява на свой приятел, специалист по инфекциозни болести, който предлага лечението да продължи с фосфомицин през устата в подходящата за неговата инфекция доза. Продължителността на приема е 21 дни. Симптомите отзвучават и до днес Паоло се чувства добре.

Коментар: бележки по казуса 
Докато е бил на почивка, Паоло е развил усложнена инфекция на пикочните пътища с изолат на Е. coli, който продуцира широкоспектърни бета-лактамази (ESBL). ESBL са ензими, които правят бактериите, най-често E. сoli и Klebsiella pneumoniae, резистентни към повечето бета-лактамни антибиотици, включително пеницилини, цефалоспорини и азтреонам. Установено е, че E. coli, с която е инфектиран Паоло, е чувствителна само към амоксицилин/клавуланова киселина, триметоприм-сулфаметоксазол, фосфомицин и към карбапенемите, клас “антибиотици от последен ред”, които са изборът на лечение за бактерии, продуциращи ESBL.

Важните моменти, на които трябва да се обърне внимание в този случай, са, че Паоло е развил инфекция с придобита в общността, силно устойчива E. coli. Неговата E. сoli е резистентна към флуорохинолони, клас антибиотици, които също могат да бъдат приемани през устата за лечение на инфекции на пикочните пътища, включително усложнени.

Карбапенемите, към които е чувствителна неговата E. coli, са антибиотиците на избор при пациенти с инфекции с ESBL-продуциращи бактерии. Като изключим карбапенемите, които се прилагат интравенозно и изискват някакъв вид болничен престой, има само няколко антибиотика, които е можел да приема и биха били ефективни срещу инфекцията му, и няколко, които е можел да приема през устата.

Освен това Паоло е алергичен към един от тях, триметоприм-сулфаметоксазол. Антибиотикът, с който приключва лечението на Паоло, е амоксицилин-клавуланова киселина за перорално приложение. Този антибиотик може да покаже чувствителност в лабораторни условия, но всъщност е неефективен срещу ESBL на E. сoli, когато се прилага за лечение при хора. Поради това състоянието му очевидно се е подобрило при лечението с амоксицилин-клавуланова киселина, но инфекцията не е отстранена и внезапно рецидивира след терапевтичния курс.

Безпокойство буди фактът, че тези силно резистентни бактерии се разпространяват в общността и причиняват инфекции при пациенти без никакъв контакт с болницата. В световен мащаб е установено, че ESBL-продуциращи бактерии са причинители на инфекции, придобити от общността и много често на инфекции на пикочните пътища. Важно е да се провежда лечение с правилния антибиотик, тъй като тези видове силно резистентни бактерии могат да причинят на пациентите заболявания с фатален изход. Важно съобщение за пациентите е, че трябва да се предписва правилният антибиотик за лечение. Следователно е необходимо да се направи консултация с лекар и да се извършат микробиологични изследвания.