Generelle hovedbudskaber til fagfolk på hospitaler og i andre sundhedsplejemiljøer

Hvad er problemet? 

1.    Antibiotikaresistens  er en trussel mod patienters sundhed og sikkerhed i alle sundhedsplejemiljøer i Europa [1].

2.    Fremkomsten af bakterier, der er resistente over for flere klasser af antibiotika, er særlig bekymrende. Sådanne multiresistente bakterier er en reel og konstant trussel mod klinisk praksis i alle sundhedsplejemiljøer i Europa [1].

3.    Infektioner med multiresistente bakterier kan være svære, fatale og kostbare og kan føre direkte til [2-11] [ekspertkonsensus]:
a)    forsinket adgang til effektiv antibiotikabehandling for den enkelte patient, resulterende i behandlingssvigt, længere sygdomsvarighed, længere indlæggelse og øget morbiditet og mortalitet
b)    flere bivirkninger, da der ofte må anvendes andre, mere toksiske antibiotika
c)    færre effektive antibiotika til immunsupprimerede patienter og operationspatienter
d)    ringere kvalitet af patientens ophold som følge af ængstelse ved nødvendigheden af strenge foranstaltninger til infektionsbekæmpelse 
e)    højere direkte og indirekte hospitalsomkostninger

Eksempler 
-    Patienter med infektioner i blodbanen har tre gange så høj dødelighed og mere langvarige og omkostningspådragende indlæggelser ved infektioner forårsaget af Escherichia coli, der er resistente over for tredjegenerations cephalosporiner, end af isolater, der er følsomme for tredjegenerations cephalosporiner [12].
-    Dødeligheden er forhøjet med 24 % ved enhver antibiotikaresistent infektion med Pseudomonas aeruginosa [13].
-    Dødeligheden er op til tre gange større ved infektioner forårsaget af carbapenem-resistente Klebsiella pneumoniae end af carbapenem-følsomme isolater [14]. 

4.    Misbrug af antibiotika øger risikoen for infektioner med multiresistente bakterier [15].

Eksempel
Gramnegative bakterier, såsom Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa og Acinetobacter spp. er ved at udvikle resistens over for de fleste tilgængelige antibiotika [16,17].
5.    Misbrug af antibiotika vil sige, at de foreskrives unødigt (dvs. uden at der er klinisk behov for antibiotikabehandling) eller uhensigtsmæssigt, dvs. i følgende tilfælde [18]:
a)    forsinket administration af antibiotika til kritisk syge patienter 
b)    spektret af det pågældende antibiotikum er enten for smalt eller for bredt 
c)    dosis af det pågældende antibiotikum er enten for lav eller for høj 
d)    antibiotikabehandlingen er enten for kortvarig eller for langvarig
e)    den antibiotiske behandling tages ikke op til vurdering efter 48-72 timer, eller valget af antibiotika justeres ikke, når der foreligger dyrkningsresultater.

6.    Misbrug af antibiotika øger forekomsten af infektioner med Clostridium difficile [19-22].

Eksempel 
På europæiske hospitaler kan infektion med Clostridium difficile medføre op til 42 % højere dødelighed, 19 ekstra indlæggelsesdage og over 14 000 EUR i ekstra omkostninger pr. patient [23,24].

7.    Mange ordinerende læger kender ikke prævalensen af resistens i deres lokale omgivelser [25,26] og erkender, at deres uddannelse er mangelfuld hvad angår anvendelse af antibiotika [27]. Retningslinjer, samråd med specialister i infektionssygdomme og kurser er de nyttigste tiltag til at fremme bedre anvendelse af antibiotika [25,27].

8.    I pipelinen for forskning og udvikling er der kun få antibiotika, som kan tænkes at være effektive mod eksisterende multiresistente bakterier [28-30].

9.    Tab af muligheder for effektiv behandling og forebyggelse af infektioner er en trussel mod den globale sundhed [31].

Hvordan vores anvendelse af antibiotika gør problemet større

10.    Misbrug af antibiotika fremskynder udviklingen og udbredelsen af resistens [8,31-34].

11.    Mange indlagte patienter behandles med antibiotika [35,36].

12.    Op mod halvdelen af al anvendelse af antibiotika på europæiske hospitaler er overflødig eller uhensigtsmæssig [6,37,38]. 

13.    Der er øget sandsynlighed for opståen og udbredelse af resistens, når [39] [ekspertkonsensus]:
•    der anvendes bredspektrede antibiotika
•    der behandles med antibiotika i lang tid
•    der anvendes for lave doser antibiotika.

Eksempel 
Cephalosporiner, carbapenemer, fluorquinoloner og antibiotika mod anaerobe bakterier medfører høj risiko for selektion af multiresistente gramnegative bakterier [40]. 

14.    Antibiotika har langvarige virkninger på udvikling og persistens af antibiotikaresistens i mikrobiomet. Denne resistens kan overføres til andre bakterier [41].

15.    Hospitalspatienter får ofte ordineret antibiotika uden at få forklaret vigtigheden af forsigtig brug af antibiotika [ekspertkonsensus].

Hvorfor hospitaler bør fremme antibiotikaforvaltning?

16.    Fremme af forsigtig brug af antibiotika er en prioritet for patientsikkerheden og den offentlige sundhed [31,42].

Eksempel 
Stadig flere europæiske lande har nationale retningslinjer for programmer for antibiotikaforvaltning for ordinerende hospitalslæger. ECDC-mappen (link) indeholder online ressourcer til udarbejdelse af retningslinjer.

17.    Initiativer til antibiotikaforvaltning, der fremmer forsigtig brug af antibiotika, kaldes "antibiotic stewardship programmes" (programmer til antibiotikaforvaltning) [19,42-45].

18.    Programmer til antibiotikaforvaltning kan bidrage til [42,45,46] [ekspertkonsensus]:
a)    optimering af behandlingen af infektioner
b)    øget helbredelsesrate for infektioner, og reduktion af behandlingssvigt 
c)    reduktion af bivirkninger ved brug af antibiotika
d)    forebyggelse og reduktion af resistens i forbindelse med foranstaltninger til infektionsforebyggelse og  bekæmpelse

Eksempler 
I et nyligt rundspørge blandt hospitaler, der havde indført et program til antibiotikaforvaltning [47]:
•    meldte 96 % af hospitalerne om reduktion af uhensigtsmæssige ordinationer
•    meldte 86 %, at forbruget af bredspektrede antibiotika var mindsket
•    meldte 80 % om reducerede omkostninger
•    meldte 71 % om reduktion af infektioner erhvervet i sundhedsvæsenet
•    meldte 65 % om nedsat indlæggelsesvarighed eller dødelighed
•    meldte 58 % om reduceret resistens

19.    Programmer til antibiotikaforvaltning kan nedsætte infektionsraten med Clostridium difficile [19,22,43,44,48].

Eksempel
Forekomsten af Clostridium difficile-infektioner faldt på medicinske og kirurgiske afdelinger på et alment sygehus med akutmodtagelse i Det Forenede Kongerige som resultat af reviderede retningslinjer for empirisk antibiotikabehandling af almindelige infektioner og restriktioner for anvendelse af fluorquinoloner og cephalosporiner [48].

20.    Programmer til antibiotikaforvaltning kan nedsætte behandlingsomkostningerne pr. patient [42,45,46]. 

Eksempel 
I en poolet analyse af programmer til antibiotikaforvaltning faldt det samlede forbrug (med 19 % på hospitalsbasis og 40 % for intensivafdelinger), de samlede udgifter til antibiotika blev reduceret (med ca. en tredjedel), og indlæggelsesvarigheden faldt (med 9 %). Disse forbedringer medførte ikke stigning i uønskede patientudfald [46].

Hvordan virker programmer for antibiotikaforvaltning?
21.    Programmer til antibiotikaforvaltning er mangesidede tiltag såsom [19,42,43,44,48-57]:
a)    ledelsens forpligtelse: at sikre de nødvendige ressourcer i form af personale, teknologi og budget 
b)    udpegelse af ledere med ansvar for hele programmet og for forbruget af antibiotika 
c)    hospitalsbaserede teams bestående af specialister i infektionssygdomme, kliniske farmaceuter og mikrobiologer som støtter de ordinerende læger 
d)    proaktiv revision af ordinationer af antibiotika med feedback til teamets medlemmer 
e)    kurser og uddannelse til lægeligt, apoteks-, laboratorie-, sygepleje- og ikke-klinisk personale samt patienter og deres pårørende
f)    anvendelse af evidensbaserede retningslinjer og politikker for antibiotika
g)    anvendelse af restriktioner for ordination af antibiotika
(f.eks. krav om forhåndsgodkendelse og efterfølgende godkendelse for bestemte antibiotika)
h)    overvågning af antibiotikaresistens og  forbrug og tilrådighedsstillelse af disse oplysninger for de ordinerende læger

Følgende er eksempler på strategier, tiltag og resultater for antibiotikaforvaltning i europæiske lande:
22.    Frankrig - restriktion af brug af fluorquinoloner nedsatte forbruget af denne klasse af antibiotika og nedsatte andelen af methicillinresistente Staphylococcus aureus på et undervisningshospital [58].

23.    Frankrig - IT-støtte til ordinationer af antibiotika reducerede antibiotikaforbruget på mange hospitaler [59]. 

24.    Tyskland - indførelse af et computeriseret beslutningsstøttesystem førte til øget overholdelse af lokalt tilpassede retningslinjer, flere antibiotikafri dage og nedsat dødelighed på fem intensivafdelinger i en femårsperiode [60].

25.    Ungarn - på en kirurgisk intensivafdeling førte samråd med en specialist i infektionssygdomme kombineret med en politik for restriktion af ordination til lavere forbrug af alle antibiotika og et markant fald i anvendelsen af bredspektrede antibiotika [61].

26.    Italien - et fireårigt program til infektionsbekæmpelse reducerede forekomsten af infektioner og kolonisering med carbapenemresistente bakterier på et undervisningshospital. Programmet omfattede foranstaltninger til antibiotikaforvaltning, der var rettet mod forbruget af carbapenemer [62]. 

27.    Nederlandene - på et undervisningshospital førte hurtig udførelse af mikrobiologiske tests til øget andel af patienter, der fik passende behandling inden for de første 48 timer [63].

28.    Nederlandene - case-revisioner til revurdering af anvendelsen af antibiotika efter 48 timer reducerede antibiotikaforbrug og indlæggelsestid på et urologisk afsnit på et universitetshospital og gav også positivt direkte afkast af investeringen [64,65]. 

29.    Polen - udarbejdelse af retningslinjer for ordination af antibiotika og krav om forhåndsgodkendelse af antibiotika omfattet af restriktioner nedsatte det totale antibiotikaforbrug på en almenpædiatrisk afdeling [66].

30.    Spanien - på kun ét år førte instruktion om retningslinjer kombineret med regelmæssig feedback til en forbedring på 26 % i andelen af velegnede behandlinger og en 42 % reduktion af antibiotikaforbruget på et universitetshospital [67]. 

31.    Sverige - på en medicinsk afdeling førte revision og feedback to gange ugentligt til en absolut reduktion af antibiotikaforbruget med 27 %, især bredspektrede antibiotika (cephalosporiner og fluorquinoloner), samt kortere varighed af antibiotikabehandling og tidligere skift til oral behandling [68].